Не могу остановиться. Откуда берутся навязчивые состояния и как от них избавиться - Шарон Бегли

Я была бы рада описать аналогичные исследования по нейровизуализации мозга шопоголиков, компульсивных спортсменов, игроманов и интернет-пользователей. К сожалению, в немногочисленных экспериментах участвовало слишком мало добровольцев, не была доказана их воспроизводимость или же у них был крайне спорный дизайн, что обесценивает их результаты. Например, в 2011 г. в Journal of Consumer Policy группа немецких ученых под руководством Герхарда Рааба из Университета прикладных наук в Людвигсхафене опубликовала исследование с участием 23 компульсивных покупателей. Мозговое картирование делалось при демонстрации товаров, цен и в момент решения, покупать или не покупать данную вещь. Изображение товара вызывало у шопоголиков бо́льшую (в сравнении с контрольной группой) активность прилежащего ядра — центрального звена дофаминовой нейронной цепи. При виде цены шопоголики проявляли относительно низкую активность островковой доли (осмысляющей эмоциональные причины изменения физического состояния, например учащения сердцебиения) и передней поясной коры (структуры, выявляющей ошибки, гиперактивной при ОКР). Казалось бы, рисуется стройная картина: компульсивные покупатели приходят в нездоровое возбуждение при мысли о покупке очередной белиберды, невзирая на цену, — вероятно, из-за недоразвития нейронной сети, определяющей ценность объекта. Если бы не одно но: когда добровольцы решали, покупать или не покупать, передняя поясная кора становилась более активной. Опять-таки, возникает соблазн объяснить это тем, что функция выявления ошибок у компульсивных покупателей наконец-то включилась в работу. Однако данные о сниженной активности передней поясной коры в момент принятия решения о покупке могут иметь иное, столь же убедительное, объяснение — неспособность понять, что вот-вот совершишь ошибку. Без априорной гипотезы, определяющей поведение нейронных сетей, нейровизуализация превращается в аналог рыбной ловли: никогда не знаешь, что подцепит крючок — ценного марлина или старый башмак.

В 2013 г. в Canadian Journal of Psychiatry Марк Потенца и Роберт Лиман из Йеля представили обзор нейробиологических исследований поведенческих аддикций и компульсивного поведения. Текст пестрел предупреждениями о «противоречивых результатах» и дипломатическими оговорками в духе «возможно, эти расхождения отчасти объясняются методологией». Единственное, что можно с уверенностью утверждать о компульсивном поведении, — оно связано с дисфункцией дофаминовой системы вознаграждения. К счастью, в этой области наука стоит на прочном фундаменте, заложенном много десятилетий назад.

Изучение нейробиологических основ компульсии во многом опирается на теорию классического обусловливания, разработанную русским физиологом Иваном Петровичем Павловым (1849–1936). Изучая пищеварительную систему в экспериментах с собаками, он заметил, что слюноотделение, как при кормлении, наблюдается у подопытных животных и при виде лаборанта. Поскольку при каждом кормлении ассистент ученого приходил в привычном лабораторном халате, Павлов предположил, что собаки реагируют на эту одежду. В серии экспериментов он установил существование условно-рефлекторного раздражителя и реакции на него. Самым знаменитым стал эксперимент, в котором Павлов звонил в звонок во время кормления собак. Собаки научились связывать звонок, еще один условный раздражитель, с пищей, и после нескольких повторений достаточно было звука звонка при полном отсутствии пищи, чтобы началось слюноотделение.

Люди, страдающие компульсиями, ведут себя как собаки Павлова. Компульсия побуждает их избавиться от болезненной эмоции — тревоги, совершив поступок, который успешно решает эту задачу. Страх пропустить важное сообщение снимается постоянным заглядыванием в смартфон. Избавление от тревоги оказывается неразрывно связанным с определенным поведением — вырабатывается условный рефлекс. Именно так Шимански объяснял причины, по которым больные ОКР уступают диктату компульсии: тревога слабеет, и мозг это запоминает.

Однако сопутствующие компульсивному поведению депрессию и тревожность невозможно объяснить исключительно обусловливанием по Павлову. Во всяком случае, об этом свидетельствуют наблюдения за пациентами с болезнью Паркинсона.

По причинам, известным только божеству эволюции, нейромедиатор дофамин играет в мозге множество ролей, от водителя автобуса до подпольного химика, варящего амфетамин. В так называемой черной субстанции — структуре в основании головного мозга — дофамин принимает сигналы, позволяющие нам совершать плавные и контролируемые движения. Следствием гибели нейронов-производителей дофамина становится тремор ладоней, рук, ног, челюсти и лицевых мышц, нарушение равновесия и координации — симптомы болезни Паркинсона. Также дофамин обеспечивает нам кайф во время оргазмических переживаний, поскольку действует не только в черном веществе, но и в системе вознаграждения, центральным элементом которой является прилежащее ядро (дисфункциональное при ОКР). Эти сети сравнивают реальную эмоциональную отдачу от вашего опыта с ожидаемой. Если реальность отвечает ожиданиям или превосходит их, опыт оценивается как положительный и происходит подкрепление.

Можете представить себе последствия перекрещивания этих двух отдельных систем — движения и вознаграждения? Фармацевты не смогли.

Десятилетиями врачи лечили болезнь Паркинсона леводопой — веществом-предшественником дофамина. Если в изобилии снабжать мозг этим веществом, полагали они, это вызовет увеличение количества дофамина, подобно тому как ускорение подачи муки и сахара в пекарню оборачивается увеличением выпуска пирожных. В 1990-х гг. был открыт новый класс лекарственных средств — агонисты дофамина. Как и леводопа, они являются лекарствами сугубо заместительной терапии, но оказываемое ими действие перенесено дальше по цепочке, в дофаминовые рецепторы. Если воспользоваться той же аналогией, это все равно что сыпать сахар и муку прямо в рот покупателям, не дожидаясь, пока ингредиенты превратятся в пирожные.

Встреча агониста дофамина с дофаминовым рецептором производит ошеломляющий эффект. Представьте, что к динамику вместо маленького радиоприемника 1970-х гг. подключили мощный концертный усилитель, и привычное тихое мурлыканье сменил рев первых тактов «Smoke on the Water» Deep Purple. Нечто подобное происходит, когда к рецептору вдруг присоединяется совершенно другая молекула, вызывая перевозбуждение всей цепи. «Агонисты дофамина воздействуют на рецепторы как супердофамин, — объяснил мне психиатр Майкл Боствик из Клиники Майо в Рочестере (Миннесота). — Они их стимулируют».

Теперь это очевидно. Но в сентябре 2000 г. группа неврологов и психиатров мадридского Hospital Universitario Doce de Octubre сообщила, что десять их пациентов с болезнью Паркинсона, принимавших леводопу, внезапно стали игроманами, отдававшими предпочтение игровым автоматам. «Возможно, это было связано с дофаминергической терапией», — предположили доктор Хосе Антонио Молина и его коллеги в журнале Movement Disorders. До этой публикации какие-либо данные о вероятной связи между внезапным развитием игромании и лечением дофаминовыми препаратами «в явном виде не сообщались».

Тем не менее определенные свидетельства поступали и раньше. В 1989 г. ученые под руководством невролога Райана Уитти обнаружили, что у тринадцати пациентов с болезнью Паркинсона вскоре после начала приема леводопы возникла гиперсексуальность. Но сообщение об этом открытии было опубликовано в низкорейтинговом журнале Clinical Neuropharmacology и прошло незамеченным. В 1999 г. с интервалом в две недели невролог Марк Стэйси, на тот момент директор Центра изучения болезни Паркинсона им. Мухаммеда Али в Фениксе, узнал, что двое его пациентов сразу после увеличения дозировки препарата отправились в казино и спустили по $60 000 каждый. Он рассказал об этом факте в докладе на конференции по двигательным нарушениям, опубликовав научную статью только в 2003 г.