Не могу остановиться. Откуда берутся навязчивые состояния и как от них избавиться - Шарон Бегли

К тому времени новое поколение агонистов дофамина применялось почти десять лет, и может показаться странным, что связь компульсивного поведения с этими лекарствами ускользала от внимания ученых вплоть до 2000 г. «Дело в том, что никому не приходило в голову этим интересоваться, — объясняет невролог Эрика Драйвер-Данкли. — Когда приходит пациент, вы расспрашиваете его о двигательных нарушениях. С чего бы вдруг задавать человеку с болезнью Паркинсона вопрос, не возникло ли у него внезапной неодолимой тяги играть или смотреть порно?»

После публикации отчета испанских исследователей неврологи стали задавать этот вопрос новым больным и повторно анализировать старые случаи. В Центре им. Мухаммеда Али Драйвер-Данкли и Стэйси начали поиск в базе данных пациентов за период с 1 мая 1999 г. до 30 апреля 2000 г. Оказалось, что из 1281 пациента, принимавшего агонисты дофамина, девять сообщили о неожиданно вспыхнувшей страсти к игре. Ученые написали об этом в журнале Neurology в 2003 г.

Столь малый процент никоим образом не свидетельствовал об эпидемии, но следовало учесть ретроспективный характер данных, подчиняющихся выведенной Эрикой Драйвер-Данкли формуле «не спросил — не узнал». Действительно, у неврологов было не больше причин задавать больным вопрос, не появилось ли у них непреодолимой склонности играть в казино, чем у офтальмологов — интересоваться натоптышами на стопах своих пациентов. Когда же она стала этим интересоваться, рассказывает Драйвер-Данкли, «некоторые пациенты признавались, что им пришлось развестить, потому что они стали встречаться с проститутками или проиграли все свои деньги. Это было само по себе необычно и вдвойне странно для людей с болезнью Паркинсона, которые, как правило, ведут себя примерно». Это высоконравственные, избегающие риска люди, мозг которых из-за истощения запасов дофамина недополучает сигналы, вызывающие гедонистический подъем. «После пары случаев я подумала, что это может быть важно, — говорит исследовательница. — Речь шла не о том, чтобы проиграть чуть больше денег, чем обычно. Нет, пациент признавался, что спустил все пенсионные накопления. Одним на это хватало недели, другие еженедельно ходили в казино в течение месяца — с тем же результатом. Игроманией и гиперсексуальностью дело не ограничивалось. Мы наблюдали людей, у которых развивалась компульсивная тяга выдергивать волосы или наводить чистоту в доме».

Чтобы преодолеть ограничения ретроспективного анализа, специалисты клиники Майо Джеймс Бауэр и Дж. Эрик Альског с 2002 по 2004 г. выясняли у своих пациентов с болезнью Паркинсона, не появилось ли у них необычных привычек на фоне приема агонистов дофамина. Одиннадцать человек сообщили о компульсивной потребности играть, обычно развивавшейся в течение трех месяцев после начала терапии, сообщили ученые в 2005 г. в Archives of Neurology. Большинство принимали прамипексол (торговое наименование «Мирапекс»), который связывается с дофаминовыми рецепторами, особенно многочисленными в прилежащем ядре головного мозга — центре удовольствия. «Статья доказывала, что это не случайно, и нам следует обратить внимание на этот вопрос», — сказал Боствик.

Одним из этих одиннадцати пациентов был сорокачетырехлетний женатый священник, имевший обыкновение проигрывать долларов двадцать, раз в четыре или пять лет заглядывая в местное казино. На агонистах дофамина «он начал играть почти каждый день и за несколько месяцев втайне от жены потратил около $2500. Он неохотно признался в этом своему врачу-неврологу», — писали исследователи. Шестидесятитрехлетний больной, начавший посещать казино два или три раза в неделю вместо одного раза в три месяца, как до приема противопаркинсонических средств, рассказал о «громадной компульсии» играть вопреки «здравому смыслу, призывавшему остановиться». Программист сорока одного года, никогда прежде не игравший, после начала лекарственной терапии был «порабощен» потребностью играть онлайн и за несколько месяцев потерял $5000. «Кроме азартных игр он компульсивно покупал вещи, которые не были ему нужны или желанны», — писали о несчастном ученые.

В 2006 г. невролог из Медицинской школы Альперта (Брауновский университет) Джозеф Фридман описал в бюллетене для внутреннего пользования Клинической больницы штата Массачусетс более редкую компульсию у пациента, получающего дофаминовую терапию при болезни Паркинсона. Это был бухгалтер, который «снова и снова перепроверял цифры». «Другая больная не могла перестать подстригать живую изгородь даже зимой, третья с одержимостью пропалывала сорняки, а еще одна утратила способность делать покупки в продуктовом магазине, поскольку, начав читать этикетки на упаковках, не могла остановиться», — писал врач. Во всех случаях компульсия исчезала после отмены лечения агонистами дофамина.

Компульсивное поведение развивается у меньшинства больных, получающих дофаминзаместительную терапию при болезни Паркинсона. Научная сотрудница клиники Майо Анхар Хассан с коллегами изучила истории болезни 321 пациента с 2007 до 2009 г. — к этому времени специалисты по двигательным нарушениям прекрасно знали, что лекарства могут вызывать компульсию, и не забывали задавать больным соответствующие вопросы — и обнаружила, что навязчивое поведение внезапно развилось на фоне лекарственной терапии у 69 пациентов, или у 22%. Среди больных, получавших повышенную дозу лекарств, компульсивность наблюдалась чаще — в одном случае из трех, сообщила группа ученых в Parkinsonism and Related Disorders в 2011 г. По данным Хассан, 25 человек стали игроманами, у 24 развилось компульсивное сексуальное поведение, 18 превратились в шопоголиков, 6 — в компульсивных интернет-пользователей, у 8 появились «компульсивные хобби».

Например, шестидесятитрехлетняя женщина начала тратить от 300 до 400 долларов в неделю на покупку цветов и по двенадцать часов в день составляла из них букеты, причем раньше она не выказывала интереса к этому занятию. Пятидесятисемилетний мужчина стал бодрствовать допоздна, компульсивно изготавливая мебель и керамику. Мужчина пятидесяти одного года также полночи проводил за работой, меняя проводку или перекрашивая стены в доме, а пятидесятипятилетний пациент компульсивно чистил ванну. Мужчины тяготели к традиционно «мужским» предметам, как, например, больной пятидесяти шести лет, начавший ежедневно покупать в Wallmart новые часы, или шестидесятитрехлетний пациент, кинувшийся коллекционировать «Ламборгини» и «Бентли» (именно так, во множестве). «Наблюдалось и компульсивное поедание мороженого», — отметили ученые. Новообретенные компульсии женщин также были почти до смешного стереотипными. Одна пятидесятитрехлетняя пациентка стала компульсивно приобретать драгоценности, другая, семидесяти двух лет, — покупать кухонные принадлежности с такой страстью, словно решила посрамить Марту Стюарт.

Ученые не знают, почему одни люди с болезнью Паркинсона на заместительной дофаминовой терапии начинают компульсивно играть, а другие компульсивно садовничать. Несколько лучше они представляют причины предрасположенности таких больных к компульсиям дофаминовой природы. Особенно высок риск их развития у мужчин и у лиц молодого возраста, которых болезнь поразила относительно рано, а также людей импульсивных и страдающих болезнью Паркинсона двадцать лет или больше. Но само наличие связи уже не подвергается сомнению. Опубликованный в 2014 г. в JAMA Internal Medicine анализ базы данных Управления по контролю пищевых продуктов и лекарственных средств о нежелательных реакциях на препараты свидетельствует: о компульсивном поведении на фоне дофаминзаместительной терапии сообщается в 278 раз чаще, чем при приеме любых других препаратов. «Вероятность наличия причинно-следственной связи высока», — заключил Джошуа Ганье из Гарвардской медицинской школы.