Переступить черту. Истории о моих пациентах - Карл Теодор Ясперс

реактивных психозов мы должны, видимо, отличать, кроме спонтанных и инспирированных психозов, также отклоняющиеся от нормы состояния, только каузально обусловленные душевным потрясением, без какой-либо понятной связи, такие, как например, вазомоторный, неврастенический синдром, сопровождающийся чувством страха, и т. д. после катастроф. Все эти разграничения очень просты в принципе. В действительности между этими случаями сплошь и рядом существуют переходы, смеси реактивных и спонтанных, понятных и чисто каузальных моментов. Схематичная ясность нам нужна, однако, не для того, чтобы подвести конкретные случаи под схему, а чтобы иметь возможность анализировать их по всем аспектам. В отдельных случае, например, по своей сути спонтанный сдвиг в болезни может черпать свое содержание из последнего переживания, и тогда невозможно отделить реакцию от сдвига, но нельзя будет и полностью отрицать наличие реактивных моментов.

К понятийным связям, образующим отдельные стороны психоза, но никогда не составляющим его в целом, относятся, например, следующие: отклоняющееся от нормы душевное состояние в целом служит определенной цели больного, адекватными которой в большей или меньшей степени являются отдельные черты болезни. Больной хочет быть невменяемым, и у него появляется тюремный психоз, он хочет получать пенсию, и у него появляется «пенсионный» невроз, он хочет, чтобы о нем заботились в лечебном учреждении, и у него обнаруживаются разнообразные недуги, характерные д ля праздных пациентов этих заведений и т. д. Эти больные инстинктивно стремятся к осуществлению своих желаний этим путем. Осуществить желание им удается посредством психоза («целевой психоз»). В других случаях больные добиваются осуществления желания в самом психозе. И тогда можно говорить о бегстве в психоз. То, чего они не получают в реальной действительности, они переживают в болезни. И еще в других случаях в психозе в виде бреда и галлюцинаций проявляются вперемешку и друг за другом все страхи и беды, а также все надежды и желания как действительно осуществленные.

Если мы хотим создать классификацию реактивных психозов, то мы можем сделать это, во-первых, по тому, что послужило поводом (по ситуации, спровоцировавшей психоз — прим. пер.) (тюремный психоз, ностальгический психоз, паранойя «гувернантки», психоз, вызванный землетрясением и т. д.). Особенно важным является различие между сильнейшими душевными потрясениями, вызванными неожиданными происшествиями (испуг, ужас, ярость, например, при сексуальных покушениях, землетрясениях, вообще катастрофах, смерти близких и т. д.) и глубокими душевными изменениями, возникающими с медленным нарастанием из постоянной жизненной ситуации (уменьшение жизненных ожиданий с возрастом, пожизненное заключение и т. д.).

При анализе понятных связей мы подробно займемся отдельными содержаниями.

Во-вторых, мы можем провести классификацию на основе своеобразной психической структуры реактивных состояний, которая проявляется как в объективных феноменах (ориентация, двигательное поведение, память и т. д.), так и в субъективных переживаниях (природа чувств, предметное сознание, вид содержаний, фантазии и т. д.) и указывает на различные виды внесознательных механизмов и изменений диспозиции. Так различают помрачение сознания, рассудочные параноидальные состояния, подавленное настроение, затянувшийся возврат состояния аффекта, патологические аффекты и т. д.

В-третьих, критерием для классификации может служить тип душевной конституции, который обусловливает реакцию. Их можно разделить на две большие группы — психопатическую и шизофреническую, из которых первая представляет собой все время существующую предрасположенность, а вторая — прогрессирующий процесс. В качестве психопатических реакций можно было бы перечислить, например, истерические, психоастенические реакции настроения. Понятие реактивного психоза при шизофрении впервые ввел Блейлер. Блейлер различает среди острых психозов шизофрении сдвиги, возникающие спонтанно в результате развития процесса болезни, и реакции, возникающие на основе шизофренических изменений, но на внешние события. Каких различий между сдвигами и реакциями шизофрении следует еще ожидать? Сдвиги оставляют после себя постоянно существующее изменение, реакции ведут к прежнему состоянию. Сдвиги имеют общие содержания, почерпнутые из любых прошедших времен, реакции имеют конкретные содержания, почерпнутые из одного или нескольких переживаний, на основе которых последовательно развивался психоз. Сдвиги возникают спонтанно, реакции — во временной связи с переживанием.

В современном учении о реактивных психозах речь идет отчасти об оживлении прежних учений о психических причинах. Но все же современное учение перестроено в своих основаниях. Если более ранние авторы находили психические причины в 60–70 % случаев, то это не означает ничего другого, кроме того, что содержания самых различных душевных заболеваний состоят отчасти в понятной связи с прежней жизнью больного. Из них мы выделяем случаи, в которых содержания были заимствованы не случайно, а в которых краткие, имеющие четкие границы психозы возникли явно как реакция на пережитое событие. Мы выделяем далее сдвиги в болезни, которые заимствуют из прежней жизни случайные содержания, не имеющие значимости как переживания. Мы выделяем далее болезненные состояния, которые душевное потрясение лить спровоцировало, как последняя капля, из-за которой все переливается через край (мания, кататоническое состояние и т. д., вызванные смертью близкого, душевные состояния, которые независимо от последнего психического повода развиваются по собственным законам. Мы вообще строго отделяем каузальный момент от понятных связей и думаем, что душевное заболевание никогда нельзя объяснить лишь одной «психической причиной», даже если значительную часть способа его проявления мы понимаем психологически. Если старые психиатры (например, Эскироль) различали душевные болезни из-за «страстей» (например, мономании) и из-за «истощения органов» (например, деменция глубоких стариков), то это противопоставление продолжает существовать и сегодня в совершенно измененной форме в различии между психологическим пониманием и каузальным объяснением.

И хотя мы, конечно же, сталкиваемся со случаями, в которых мы ничего не можем достичь при помощи психологического понимания (как, например, при сенильной (старческой деменции), тем не менее мы не можем сегодня принципиально отказаться от каузальных вопросов, даже если мы очень многое «понимаем». Откуда берется душевная конституция, которая сделала возможными эти понятные связи? Такой вопрос мы задаем, сталкиваясь с реактивным психозом в узком смысле понятия. С этим вопросом мы выходим за пределы обманчивого удовлетворения каузальным объяснением, которое прежние психиатры связывали с установлением какой-либо «психической причины». Интерес к понятным связям, которые возникают из-за каузально объясняемых событий — изменившейся базе душевной жизни, сегодня становится все сильнее.

Блейлер считает, что область распространения «психических причин» значительно шире. Мы думаем, что он прав, при условии, что во всем учении о психических причинах мы разграничиваем каузальные и понятные связи. Тоща в результате мы получаем целый ряд переходов в двух направлениях. 1. По одно сторону находятся отклоняющиеся от нормы душевные состояния, причинно-обусловленные душевным потрясением (психоз при катастрофах), но без понятной связи между содержанием и причиной. По другую сторону находятся возникшие в результате внесознательных процессов изменения душевной конституции, отдельная фаза или, соответственно, сдвиг которой обнаруживает, тем не менее, большое количество понятных связей с жизнью индивида. 2. По одну сторону находятся психозы, которые вызваны душевным потрясением как существенной