Мотивационное консультирование: как помочь людям измениться - Роллник Стивен

Ряд исследований, включая многоцентровые, сопоставили МК с другими, более экстенсивными методами лечения (вместо оценки добавочного эффекта каждого компонента). Часто такие сравнения «в стиле лошадиных скачек» обнаруживают аналогичную общую эффективность, несмотря на разницу в интенсивности лечения. Таким образом, МК может быть разумным и конкретно определяемым контролем «общего фактора», в сравнении с которым оценивают другие методы активного лечения.

Как уже говорилось ранее, было опубликовано много исследований, в которых не обнаруживался эффект от использования МК. В некоторых из них не было измерения верности процедуре предоставления лечения. В других опубликованные меры по обеспечению качества показывали низкий уровень клинического навыка (или по крайней мере добросовестности) в предоставлении МК. Часто предварительное обучение ведущих МК было слишком непродолжительным для того, чтобы ожидать достойных профессиональных навыков. Неудивительно, что МК было неэффективным при проведении на низком уровне следования процедуре.

Также есть исследования, где обучение и мониторинг правильности были проведены очень хорошо, но так же не было обнаружено никакого эффекта от применения МК. Как обсуждалось в Главе 19, такое исследование, выполненное Миллером и сотрудниками (Miller et al., 2003), не показало ни следа эффективности, и после ретроспективного анализа процесса (см. Таблицу 19.1) мы пришли к выводу, что мы были слишком строги к руководству для терапевтов, которое мы использовали, мешая им реагировать должным образом на сопротивление клиента. Если мы, как прародители МК, по неосторожности принимаем неблагоразумные решения при разработке руководства для терапевтов по МК, вполне вероятно, что другие сделали то же самое. Такое ограничение клинической гибкости может объяснить, почему использование руководства для терапевтов соотносилось со значительно более маленькими размерами эффекта от МК (Hettema et al., 2005).

Другой потенциальный источник вариативности в эффективности МК – это тип выборки, которая подвергается лечению. Три исследования дали не только нулевые, но даже и неблагоприятные результаты МК с клиентами, которые были готовы к переменам до вмешательства (Project Match Research Group, 1997a; Rohsenow et al., 2004; Stotts et al., 2001). Не следует ожидать пользы от МК (или по крайней мере от процесса побуждения) в работе с клиентами, которые начинают лечение, будучи готовыми к изменению, так как их амбивалентность уже разрешена. Нулевые результаты также были отмечены в группах, предварительно отобранных по неудачной реакции на предыдущие многократные попытки вмешательств (например, Kuchipudi, Hobein, Flickinger, & Iber, 1990; Welch, Zagarins, Feinberg, & Garb, 2011). Характеристики клиента могут уменьшать эффективность МК (Ondersma, Winhusen, Erickson, Stine, & Wang, 2009).

Другие части головоломки привносятся многоцентровыми исследованиями. Те, кто непосредственно сравнивает вмешательства МК с долгими или более сложно организованными методами лечения, часто (Project MATCH Research Group, 1997a; UKATT Research Team, 2005), хотя и не всегда (Marijuana Treatment Project Research Group, 2004), не обнаруживали существенных различий в эффективности. То есть в среднем результаты МК были так же хороши, как и те, которые были получены с применением более интенсивных научно обоснованных методов лечения (например, Bien, Miller, & Tonigan, 1993). Отсутствие разницы в эффективности также было отмечено в нескольких многоцентровых исследованиях, в которых МК или МСТ сравнивались с обычным неконтролируемым лечением (Ball et al., 2007; Carroll et al., 2001, 2009; Westerberg, Miller, & Tonigan, 2000). Это отличалось от более положительных результатов, когда МК или МСТ были добавлены к обычному лечению (Hettema et al., 2005). Поскольку эти большие многоцентровые исследования с негативными выводами включены в последующий метаанализ, то результатом может быть снижение исчисленного среднего размера эффекта МК, возможно, вплоть до заключения о том, что нет никакого существенного общего эффекта.

Разве тем самым эффективность МК может как-то исчезнуть? Существует очень старый медицинский афоризм: «Используйте новые методы лечения, пока они все еще работают», отражающий неспецифический эффект энтузиазма, когда вводятся любые новые методы лечения. Потом кто-то прекращает использование более не эффективного лечения и переходит к новому «аромату месяца». Вместе с тем существует зерно истины в данном афоризме, наука прогрессирует в более кумулятивном ключе. МК было признано эффективным во многих рандоминизированных клинических исследованиях, проводимых весьма разными исследователями, работающими с различными народами и разными проблемами, чтобы показать, что происходит что-то существенное. Вариативность в его эффективности среди терапевтов, в различных местах и в разных исследованиях говорит нам, что мы еще недостаточно поняли, что происходит при совершении изменения, когда оно случается.

Что же значимо для МК? Существует исследовательская поддержка, по крайней мере, трех гипотез, как упомянуто выше. Во-первых, кажется очевидным, что это вопрос эмпатии терапевта, качества и природы межличностных отношений, впервые описанных Роджерсом (Rogers, 1959, 1965) и часто рассматриваемых как общий или неспецифический фактор. Мы уже более подробно обсуждали лежащую в основе суть МК (Miller & Rollnick, 2002; Rollnick & Miller, 1995), которая, как правило, сильно коррелировала с эмпатией. Уровень эмпатии консультанта прогнозирует вариацию результатов клиента, даже когда терапевты вроде бы применяют «одинаковый» метод лечения. Даже терапия, оказываемая с помощью пособия, – это не одинаковое лечение, когда оно оказывается разными терапевтами (Miller et al., 1980; Project MATCH Research Group, 1998c).

Во-вторых, различия в эффективности МК могут иметь отношение к сопутствующему уровню реакций терапевта, противоречащих МК (Baer et al., 2012). Конфронтативные и директивные реакции могут побудить защитную реакцию и сохраняющее высказывание (Glynn & Moyers, 2010; Miller et al., 1993; Patterson & Forgatch, 1985) и, конечно, они могут переплетаться с реакциями, соответствующими МК. Один аспект, который может быть важным в МК, – это не делать неправильные вещи.

В-третьих, мы уже рассматривали литературу, связанную с верностью процедуре предоставления МК для того, чтобы увеличить число изменяющих высказываний клиента, которые, в свою очередь, прогнозирует последующее изменение. Мы обнаружили, что консультанты могут научиться и продемонстрировать значительные уровни профессиональных навыков МК без какого-либо существенного влияния на изменяющие высказывания клиента (Miller et al., 2004). Вполне возможно, что МК не эффективно, если и до тех пор, пока клиницист не будет в состоянии стимулировать изменяющие высказывания клиента.

Некоторые рекомендации для исследования результатов

На этом фоне мы предлагаем для коллег-исследователей ряд идей для будущих исследований эффективности МК. Они могут также применяться в психотерапевтических исследованиях в целом.

1. Обучайте терапевтов до достижения определенного уровня профессиональных навыков до того, как они проводят МК в клинических исследованиях. Не существует минимальной или достаточной «дозы» обучения для того, чтобы гарантировать освоение МК. Единственный способ документирования мастерства в МК – это через наблюдаемую практику. В Главе 28 мы предлагаем приблизительные пороговые величины для оценки компетентности в практике МК, но, как упоминалось выше, является открытым вопросом, какой уровень мастерства для какого навыка достаточно хорош. Установите критерий профессионального уровня для проводящих МК в клинических исследованиях и обеспечьте обучение, обратную связь и коучинг, пока каждый ведущий не достигнет его.