Мотивационное консультирование: как помочь людям измениться - Роллник Стивен

То, что началось как интерес к мотивации лечения, теперь расширилось до фокуса на мотивации изменения.

Австралия

Вооружившись этой информацией, Кэти и я в 1989 году отправились в академический отпуск в Австралию по приглашению Ника Хизера, тогдашнего директора Национального научного центра исследования наркомании и алкоголизма в Сиднее. Там я имел счастье встретиться со Стивом Роллником, который был в отпуске из Уэльса и занимался исследованием краткого вмешательства в этом центре. Он был поражен, узнав, что я был человеком, который написал в 1983 году статью на тему МК, а я был поражен, узнав, что кто-то действительно это читал. Стив рассказал мне, что МК стало популярным методом в лечении зависимостей в Великобритании, и что он реагировал на растущий спрос на обучение МК. «И я даже не уверен, делаю ли я это правильно, – сказал он мне. Вы должны больше написать об этом».

Быстро стало очевидно, что не только Стив практиковал МК с тем же настроением и чувством, с которым делал это я, но и то, что он разработал полезные способы для преподавания его клиницистам. В Соединенных Штатах было относительно мало интереса к такому обучению, и я был в восторге, слушая его идеи и опыт. Мы решили написать о МК вместе, и результатом стало первое издание «Мотивационного консультирования» (Miller & Rollnick, 1991). Поскольку мы оба разрабатывали МК для того, чтобы помочь людям, испытывающим проблемами с алкоголем, книга фокусировалась на зависимостях, включая некоторые главы, изучающие его потенциальную полезность для проблем с наркотиками, при работе с молодежью и правонарушителями.

Проект МАТСН

В то время как мы писали в Сиднее, Национальный институт проблем злоупотребления алкоголем и алкоголизма США начал то, что станет крупнейшим рандомизированным клиническим исследованием методов лечения проблем с алкоголем. Названный МАТСН, этот проект был специально предназначен для определения того, как подобрать для клиента лечебный подход, который работал бы для него наилучшим образом (Project МАТСН Research Group, 1993). Одной из первых задач было выбрать и стандартизировать три метода лечения, которые будут протестированы. Когнитивно-бихевиоральная психотерапия была очевидным выбором, основанным на данных о результатах и теоретической ориентации большинства исследователей (Kadden et al., 1992). Очевидный контраст обеспечивался путем включения духовно-ориентированной 12–ступенчатой фасилитационной терапии («Двенадцать шагов». – Прим. ред.), отражающей весьма популярный в Соединенных Штатах лечебный подход (Nowinski, Baker, & Carroll, 1992). На основании исследования итогов краткого вмешательства, описанного выше, третье выбранное лечение было адаптацией «Проверки пьющего» в сочетании с клиническим стилем МК со структурированной оценочной обратной связью. Этот вариант имел другое теоретическое обоснование и процедуру по сравнению с двумя другими методами, и ему было дано имя мотивационно-стимулирующая терапия (МСТ; Miller, Zweben, et al., 1992). Чтобы избежать слишком большого контраста в дозах лечения (два других способа лечения длились по 12 сессий), в МСТ количество сессий увеличилось с двух до четырех, растянутых на 12 недель. Потом был процесс определения априорных гипотез о том, какое лечение должно работать лучше, для кого и почему (Longabaugh & Wirtz, 2001).

Результаты Проекта МАТСН были подробно описаны и раскритикованы (Babor & Del Boca, 2003; Babor, Miller, DiClemente, & Longabaugh, 1999). Мы сосредоточимся на его роли в качестве первого многоцентрового клинического исследования вмешательства, основанного на МК. Ни одного прогноза не было сделано о различном результате трех методов лечения, и они действительно не различались по оценке исходов, проведенной после лечения (Project МАТСН Research Group, 1997а). Несмотря на расхождения в интенсивности лечения (4 против 12 сессий), клиенты во всех трех группах показали значительное и устойчивое сокращения потребления алкоголя и проблем (Project МАТСН Research Group, 1998а). Оказалось, что терапевты значительно разнились в своей эффективности в проведении МСТ, после контроля факторов клиентов (Project МАТСН Research Group, 1998с). Наиболее последовательным эффектом в подборе лечения было то, что у гневных клиентов особенно хорошо обстояли дела с МСТ, по сравнению с двумя другими методами лечения (Karno & Longabaugh, 2004, 2005a, 2005b; Waldron et al., 2001). Люди, в чьем круге общения было недостаточно поддержки отказа от алкоголя, лучше сосуществовали с 12-ступенчатым лечением, чем с МСТ, по-видимому, из-за поддержки трезвого образа жизни сообществом, которая обеспечивается в АА (Longabaugh et al., 1998).

Важное решение

В 1990-е годы мы размышляли, стоит ли нам попытаться сохранить контроль над качеством практики и обучения МК. Должны ли мы официально зарегистрировать товарный знак «Мотивационное консультирование», чтобы ограничить его использование? Доверенный коллега призывал нас сделать это и предупредил, что мы будем жалеть, если откажемся проводить контроль качества его использования, что часто происходит с «фирменными» терапиями. При таком подходе, для того чтобы сказать, что кто-то практикует или обучает терапии под Брендом Х, нужно пройти через предписанный курс обучения, возможно, добиться различных стандартов показателей качества и быть сертифицированным или лицензированным теми, кто держит контроль над брендом.

Плохо ли, хорошо ли, нам было понятно с самого начала, что мы не хотим быть полицией МК. Напротив, такой поступок показался нам несовместимым с сутью и стилем МК. Это также означало бы, что мы одни являемся арбитрами того, что составляет истинную практику МК и обучения ему. С момента своего создания МК было органичным, перспективным и эволюционирующим благодаря процессам сотрудничества. Как было бы нелепо законсервировать МК и требовать соблюдения фиксированных предписаний! Нашим решением было сфокусироваться на повышении качества практики МК и преподавания, а не на предостережении людей от того, чтобы делать его «неправильно».

Существует, однако, темная сторона нашего решения, как и предупреждал наш коллега. В 2007 году кто-то пытался зарегистрировать «мотивационное консультирование» в качестве товарного знака для другого подхода, предлагая позволить нам также его использовать. Однако к этому времени существовало юридическое заключение, что термин уже находится в общем использовании, и что он не может больше быть зарегистрирован как товарный знак. Следовательно, каждый может утверждать, что практикует или преподает МК бесконтрольно. (Это же, естественно, является справедливым для других подходов, для таких как «бихевиоральная», «когнитивная» или «психодинамическая» психотерапия.) Мы обнаружили, что практика, описание и преподавание «мотивационного консультирования» имеют мало общего с методом, как мы его понимаем. Мы также знаем из опыта и исследований, что люди могут выйти с семинара уверенными, что они стали мастерами МК (или уже ими были), когда практика показывает, что это не так (Miller & Mount, 2001; Miller et al., 2004). В сущности, почти не существует зависимости между самостоятельно оцененной компетентностью в МК и объективным уровнем мастерства, основанном на наблюдаемой практике. Очевидно, что это вызывает серьезную озабоченность относительно обеспечения качества.