Мотивационное консультирование: как помочь людям измениться - Роллник Стивен

Очевидным является то, что существует очень высокая степень вариативности эффектов в разных исследованиях, местах и у разных клиницистов. Ряд клинических исследований, в том числе некоторые наши собственные, не сообщали о каком-либо значимом эффекте МК, оказанном на априорно зависимые показатели (Carroll et al., 2006; Carroll, Libby, Sheehan, & Hyland, 2001; Miller, Yahne, & Tonigan, 2003). В рамках хорошо контролируемых исследований, при использовании МК в соответствии с пособием и при наличии супервизии, сохраняются существенные различия между терапевтами (Miller et al., 1993; Project МАТСН Research Group, 1998с). Многоцентровые исследования также обнаружили эффекты взаимодействия места и лечения. Это значит, что МК продемонстрировало значительную эффективность в одних местах, но не было эффективным в других, иногда не было какого-либо общего значительного эффекта при усреднении показателей мест (Ball et al., 2007). Это происходит даже в контролируемых исследованиях лекарств, где содержимое капсулы является фиксированным (Anton et al., 2006), но изменчивость в размере эффекта кажется скорее нормой, чем исключением при исследовании МК. Это все наводит нас на мысль, что реакция клиента на МК в значительной степени зависит от клинициста и от контекстуальных аспектов предоставления, и от факторов, которые должным образом не стандартизованы в руководстве по лечению. Как упоминалось ранее, один метаанализ показал, что средний размер эффекта МК был меньше в два раза, когда вмешательство регулировалось с помощью пособия (Hettema et al., 2005).

Кто-то думает, что эта изменчивость объясняется отчасти различиями в клинических навыках использования МК. Многие более ранние исследования результатов в принципе не включали показателя верности следования процедуре консультантом МК. Другие полагались исключительно на общую оценку соблюдения процедуры (например, Chang et al., 2011; Nuro et al., 2005). Исследование терапевтического процесса связало результаты клиента с навыками консультанта в следовании процедуре проведения МК (Daeppen et al., 2010; Gaume et al., 2009; Magill et al., 2010; Moyers, Miller, et al., 2005; Pollak et al., 2009, 2010; Smith, Hall, Jang, & Arndt, 2009; Vader et al., 2010), хотя другие исследования не смогли найти такую взаимосвязь (например, Thrasher et al., 2006). Справедливости ради стоит сказать, что мы только начали понимать, какие аспекты практики МК наиболее всего влияют на результаты клиента. Миллер и Роуз (Miller & Rose, 2009) пришли к выводу, что и факторы терапевтических отношений, и конкретные профессиональные навыки извлечения изменяющих высказываний вносят вклад в эффективность МК, но вполне вероятно, что также важны еще неизвестные аспекты практики. Неясно также, какой уровень правильности проведения МК является «вполне достаточным» для содействия изменению. В любом случае недостаточно просто утверждать, что МК было использовано в клиническом исследовании. Трудно интерпретировать результаты, за исключением информации о верности процедуры проведения МК, для чего уже разработан и оценен ряд мер (Madson&Campbell, 2006; см. Главу 28).

МК занимает интересную позицию в продолжающейся дискуссии о важности «специфических» факторов в психотерапии (APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice, 2006; Imel, Wampold, & Miller, 2008), именно из-за гипотетической важности в МК того, что обычно рассматривается как «общие» факторы. Например, качество терапевтических отношений всегда было в центре внимания в МК, с эмпатией в качестве ключевого компонента. Если такие «неспецифические» или «общие» факторы оказывают действительно важное влияние на исход лечения, они должны быть лучше поняты, определены и изучены (Norcross & Wampold, 2011). Это то, что Карл Роджерс и его ученики пытались сделать в выдвижении гипотез и измерении критических состояний для изменения (Rogers, 1959; Truax & Carkhuff, 1967). В широком диапазоне клинических проблем, контекстов и культур складывается впечатление какого-то «способа бытия» с людьми, который способствует позитивным изменениям (Rogers, 1980b). Аналогичным образом МК направлено на то, чтобы влиять на факторы клиента, связанные с позитивными результатами такие как надежда, самоэффективность и активная вовлеченность (Bohart & Tallman, 1999; Hubble et al., 1999). Это не так просто, как конкуренция между «специфическими» эффектами МК и общими факторами. Наш интерес заключается в лучшем понимании того, что такое этот «способ бытия» с людьми, который способствует здоровому изменению вне зависимости от этикетки, применимой к нему (см. также Wampold, 2007).

Мы подозреваем, что МК может извлечь выгоду из противоположного эффекта. Пожалуй, не случайно, что МК возникло в сфере лечения зависимостей в то время, когда суровые, конфронтационные и даже оскорбительные практики лечения считались приемлемыми, чуть ли не нормативными (White & Miller, 2007). По сравнению с таким лечением, достойным порицания, эмпатический, сопереживающий, уважительный и поддерживающий человеческую силу и автономию терапевтический подход с большой вероятностью показывает себя с лучшей стороны. МК берет начало в заботе о самых забытых и отвергнутых членах общества. По всей видимости, оно прочно закрепилось в системах, которые слишком сильно опирались на авторитарное управление. Даже проведение одной подготовительной сессии с эмпатическим консультантом МК, который не был частью лечебного персонала, обнаружило удвоение благоприятных результатов (Aubrey, 1998; Bien, Miller, & Boroughs, 1993; Brown & Miller, 1993). В контекстах и группах, где лечение уже более гуманно, МК может обеспечить менее резкий контраст. Как упоминалось ранее, метаанализ показал, что размер эффекта МК был в два раза больше, когда эти пациенты были родом из групп национальных меньшинств США, чем из доминирующего белого населения (Hettema et al., 2005). Возможно, сострадательное слушание было более необычным опытом для тех, кто происходил из числа меньшинств.

Вместе с этим, вполне возможно, что обучение МК улучшает результаты, если оно подавляет контртерапевтические реакции. Раннее исследование показало, что когда обучение МК давало незначительное увеличение реакций консультанта, соответствующих МК, но не давало снижения реакций, противоречащих МК, то изменение было недостаточно существенным для того, чтобы как-то изменить реакцию клиента (Miller & Mount, 2001). Представляется, что даже малое количество конфронтативных или директивных реакций достаточно для того, чтобы стимулировать защитную реакцию клиента и отсутствие изменений (Miller et al., 1993). Одним «активным ингредиентом» в МК может быть просто снижение бесполезных реакций консультанта.

Помимо этих общих (но измеримых) факторов, мы также считаем, что эффективность МК имеет важную связь с определенными аспектами языка.

Многократно воспроизводимые проспективные психолингвистические исследования показали, что специфические формы речи клиентов во время сеансов консультирования (изменяющее высказывание) предвещают более значительные изменения поведения при использовании МК (Amrhein et al., 2003; Baer et al., 2008; Gaume, Gmel, & Daeppen, 2008; Hodgins, Ching, & McEwen, 2009; Moyers et al., 2007; Moyers, Miller, et al., 2005; Strang & McCambridge, 2004) и в других методах лечения (Aharonovich, Amrhein, Bisaga, Nunes, & Hasin, 2008; Moyers et al., 2007). Этим можно было бы легко пренебречь как фактором клиента (например, что «мотивированные» клиенты изменяются лучше), за исключением того факта, что изменяющее высказывание (и его противоположности) имеет значимую связь с поведением терапевта в корреляционном (Gaume, Bertholet, Faouzi, Gmel, & Daeppen, 2010; Miller et al., 1993), последовательном (Moyers & Martin, 2006; Moyers et al., 2007) и экспериментальном исследовании (Glynn & Moyers, 2010; Patterson & Forgatch, 1985; Vader et al., 2010). Терапевты могут научиться увеличивать число изменяющих высказываний клиента (Glynn & Moyers, 2010; Miller et al., 2004). Когда соответствующие МК приемы терапевтов способствуют появлению изменяющих высказываний клиента, которые, в свою очередь прогнозируют изменение поведения клиента после лечения, подкрепляется медиационная связь. Есть также новые данные, что этому процессу важно способствовать эмпатическим терапевтическим отношением (Gaume et al., 2008; Moyers, Miller, et al., 2005). Предстоит еще многое узнать в данной области, и мы подозреваем, что такие процессы лежат в основе эффективности не только МК, но также и других «разговорных терапий».