Мотивационное консультирование: как помочь людям измениться - Роллник Стивен

На протяжении нескольких недель этой осени я конспектировал наши беседы и начал записывать некоторые клинические принципы, которые возникали из этих ролевых игр. В течение примерно трех месяцев я скомпоновал их в рабочее описание, которое я назвал «мотивационное консультирование». Его я раздал участникам группы, а также отправил нескольким коллегам для того, чтобы они его прокомментировали (Moyers, 2004). У меня не было намерений издать книгу; в конце концов, у нас вообще не было научных доказательств, что это будет работать. Кроме того, это не было взято из какой-либо конкретной психологической теории. Это возникло сугубо из интуитивной практики и рефлексии. Один коллега, которому я отправил рабочий документ, был Рэй Ходжсон, который оказался редактором британского журнала «Поведенческая психотерапия». К моему удивлению, Рэй написал, что он хотел бы опубликовать это в виде статьи, если бы я смог сократить объем вдвое. Я сократил, и он опубликовал (Miller, 1983), и я думал, что это, вероятно, будет последний раз, когда я слышу о нем.

Транстеоретическая модель изменения

В 1980-е также разрабатывается и набирает обороты транстеоретическая модель изменения (ТТМ) (Prochaska & DiClemente, 1984). Ныне знакомые этапы изменения ТТМ в психотерапии (McConnaughy, Prochaska, & Velicer, 1983) подчеркивали, что клиницистам необходимо быть гибкими, используя методы, соответствующие текущему уровню готовности клиента к изменению. Большинство когнитивно-поведенческих терапий разработано для стадии действия, когда клиенты готовы к изменению, но что делать с клиентами, которые находятся на ранних стадиях отсутствия осознания проблемы, размышления и подготовки? МК как клинический инструмент задумывалось именно для таких «менее готовых» клиентов: параллель, которую я изобразил в оригинальной статье об МК (Miller, 1983). Впоследствии, Третья международная конференция по лечению аддиктивного поведения, прошедшая в Шотландии под руководством Ника Хизера, была организована для того, чтобы представить ТТМ международной общественности и рассмотреть клинические вмешательства в зависимости от стадии (стадий), на которой они могли бы быть наиболее применимы (Miller & Heather, 1986, 1998). Похоже было, что МК концептуально сочетается с ТТМ и предоставляет актуальный пример того, как работать с клиентами, которые менее готовы к изменениям.

Проверка пьющего

Можно ли найти мотивацию для изменения в самих клиентах, подобно тому, как мои коллеги добивались от меня идеи МК? Существует ли лучший источник мотивации? Первым шагом было исследовать то, что другие знали о мотивации к лечению. Большую часть этого чтения я был в состоянии завершить в течение второй половины моего академического отпуска в Стэнфордском университете весной 1983 года. Это было задолго до эпохи электронного поиска информации, и я по-прежнему писал на печатной машинке, таким образом, я имел удовольствие рыскать по полкам Стэнфорда в поисках журналов и монографий, делая заметки вручную за старыми деревянными библиотечными столами. Полученный обзор литературы (Miller, 1985b) убедил меня, что преобладающий клинический фокус на отрицание и мотивацию как на характерные черты клиента был ошибочным. Действительно, мотивация клиента, безусловно, была динамическим процессом, отвечающим на различные межличностные влияния, включая совет, обратную связь, постановку цели, непредвиденные обстоятельства и выбор среди альтернатив.

В Университете Нью-Мексико наша группа размышляла над тем, как клинический стиль МК и научная литература на тему того, что влияет на мотивацию к лечению, могут быть переработаны в определенные вмешательства, которые могли бы быть опробованы. Моим главным лаборантом в течение этого периода, по-прежнему без какого-либо гранта для финансирования работ, был еще один находчивый студент по имени Гейл Бенефилд Соверен. Мы создали «Проверку пьющего» (ПП), которая была разработана в качестве низкопорогового краткого вмешательства для проблемных алкоголиков. Наша надежда была, что ПП увеличит вероятность обращения за медицинской помощью при проблемах с алкоголем.

Впервые описанная в 1988 году, ПП состояла из тщательной оценки употребления алкоголя и потенциально связанных с ним проблем с помощью мер, чувствительных к менее выраженным уровням снижения функционирования, плюс повторный визит для того, чтобы проверить найденное в стиле, соответствующем МК (Miller et al., 1988). Проект рекламировался общественности в качестве бесплатной проверки алкоголика, который хотел бы узнать, причиняет ли ему алкоголь вред каким бы то ни было образом. Объявление уточняло, что это не было частью какой-либо программы лечения, никому не будут ставить диагнозы, а результат – это информация о состоянии здоровья, которую они смогут использовать по своему усмотрению. Отклик был на удивление большой. Каждый, кто пришел на ПП, имел причину для беспокойства, хотя большинство относило себя к «выпивающим в компаниях» и никогда не обращались за помощью в связи с их употреблением алкоголя.

Вопреки нашим чаяниям, относительно немного людей (14 %) искали какую-либо помощь в течение 6 недель после получения обратной связи. Вместо этого участники в целом показали значительное немедленное снижение употребления алкоголя, которое сохранялось на протяжении 18-месячного последующего наблюдения и подтверждалось сопутствующими отчетами (Miller et al., 1988). Второе исследование ПП дало сходные результаты с еще большим снижением потребления алкоголя, в основном без дополнительного лечения (Miller et al., 1993). Таким образом, наше ожидание, что ПП повлечет за собой поиск помощи, не оправдалось; скорее оно мотивировало людей провести самоизменение в вопросе выпивки. Люди, случайным образом попавшие в список ожидания в данном исследовании, за 6 недель показали небольшие изменения или совсем никаких, но продемонстрировали значительное снижение употребления алкоголя после получения ПП в дальнейшем. Это сходно с нашими более ранними выводами, что проблемные алкоголики хорошо отреагировали на первичную консультацию и на самостоятельно направляемое изменение, даже в течение длительных периодов наблюдения (Miller, Leckman, Delaney, & Tinkcom, 1992). Другие сообщали о подобных результатах кратких вмешательств в других странах (Chick, Ritson, Connaughton, Stewart, & Chick, 1988; Edwards et al., 1977; Elvy, Wells, & Baird, 1988; Heather, Whitton, & Robertson, 1986; Kristenson, Ohlin, Hulten-Nosslin, Hood, & Trell, 1983). Наш обзор 32 контролируемых исследований установил, что краткие вмешательства для лечения чрезмерного употребления алкоголя, являются более эффективными, чем отсутствие лечения и часто похожи по своему воздействию на более интенсивные вмешательства (Bien, Miller, & Tonigan, 1993). В этом обзоре также указывалось шесть общих компонентов эффективного краткого лечения (см. также Miller & Sanchez, 1994), описанных акронимом FRAMES:

Feedback of personal status relative to norms

Responsibility for personal change

Advice to change

Menu of options from which to choose in pursuing change

Empathic counselor style

Support for self-efficacy[26]