Мотивационное консультирование: как помочь людям измениться - Роллник Стивен

Поскольку системы здравоохранения решили внедрять МК, и государственные органы стремятся содействовать использованию научно обоснованной практики, заинтересованные лица справедливо спрашивают: «Как мы можем знать, что данный специалист может действительно работать с МК или реально проводит именно его?» Без процедур по проверке компетентности и аудита практики, специалисту требуется только лишь говорить, что они предоставляют практику, основанную на научных данных (Miller & Meyers, 1995). Мы обращаемся к этому сложному вопросу в Главе 28.

Быстрое распространение

Интерес к клинической подготовке в области МК стремительно рос после опубликования первого издания, и мы в скором времени решили начать обучение других преподавателей, чтобы удовлетворить этот спрос. В Альбукерке в 1993 году мы предложили первый тренинг для новых преподавателей (Training for New Trainers, TNT), который впоследствии проводился ежегодно, перемещаясь между Северной Америкой и Европой. Преподаватели, которые окончили TNT, начали спрашивать, могут ли они неофициально собираться вместе, чтобы делиться идеями по поводу обучения и опытом, параллельно с ежегодным TNT. Первый такой сбор произошел на Мальте в 1997 году и вырос в Сеть преподавателей мотивационного консультирования (MINT), которая официально зарегистрирована как некоммерческая организация в 2008 году. На момент написания более чем 2500 преподавателей окончили TNT, преподавание велось как минимум на 45 разных языках.

В течение этого времени использование МК также быстро распространилось на другие области практики. Применение для проблем зависимостей, не только к алкоголизму, началось очень рано, особенно фокусируясь на употреблении героина, марихуаны, кокаина и психостимуляторов, а также на зависимости от азартных игр. Успешные испытания МК для профилактики ВИЧ-инфекции в скором времени вылились в его использование в деятельности системы здравоохранения, распространяясь по мере популяризации практики очистки воды в африканских селах (Thevos et al., 2002; Thevos, Quick, et al., 2000). Оставался маленький шаг к его применению в лечебном деле, в частности, для поддержания приверженности лечению и изменения поведения при хронических заболеваниях. Мы сначала неохотно называли такие краткосрочные применения «мотивационное консультирование» (Rollnick, Mason, & Butler, 1999), но стало очевидно, что это были те же суть и метод, применяемый в различных контекстах (Rollnick et al., 2008). Распространились клинические исследования, которые тестируют различные применения МК для содействия изменениям поведения в области здоровья.

В какой еще области профессионалы надеются на изменение поведения, которому люди, обслуживаемые ими, оказывают сопротивление? Надежды общества на исправительные системы заключаются в том, что они изменят преступное поведение, поскольку подавляющее большинство правонарушителей, которые сидят в тюрьме, в скором времени возвращаются в общество. Расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ, распространены в среде правонарушителей, что порождает интерес к использованию МК в ситуациях испытательного срока, условно досрочного освобождения, и в общественных исправительных системах (McMurran, 2009; Walters et al., 2007). Мотивационные барьеры часто встречаются в ситуации семейного насилия (Murphy & Maiuro, 2009), расстройства пищевого поведения (Schmidt & Treasure, 1997) и при работе с проблемами среди молодежи (Naar-King & Suarez, 2011). В системе образования переход на более высокий уровень образования часто требует существенного изменения поведения (например, изменения учебных привычек), что часто конкурирует с искушениями увеличивающейся свободы. МК было исследовано на предмет содействия учебным навыкам, было адресовано проблеме употребления алкоголя и наркотиков в колледже, и для предотвращения ухода учащихся (Baer et al., 2001; Daugherty, 2009; Schaus, Sole, McCoy, Mullett, & O’Brien, 2009). Стоматологи ломают голову над тем, как посодействовать здоровым привычкам гигиены полости рта (Almomani, Williams, Catley, & Brown, 2009; Weinstein, Harrison, & Benton, 2006; Yevlahova & Satur, 2009), диетологи и специалисты, которые обучают поведению при диабете, ломают голову над стимулированием изменения питания (Bowen et al., 2002; VanWormer & Boucher, 2004). МК было успешно использовано с целью пропаганды здорового образа жизни, а также для снижения веса (Armstrong et al., 2011), снижения уровня гликогемоглобина (A1C) при диабете (Chen, Creedy, Lin, & Wollin, 2012; Maclean et al., 2012) нетрудоспособности, связанной с болью, при раковых заболеваниях (Thomas et al., 2012), физиотерапии (Vong, Cheing, Chan, So, & Chan, 2011), с целью уменьшения родителями воздействия на своих детей с астмой табачным дымом (Borrelli, McQuaid, Novak, Hammond, & Becker, 2010) просмотром телепередач детьми (Taveras et al., 2011). Социальные работники (Hohman, 2012), психотерапевты (Engle & Arkowitz, 2006; Westra, 2012), и те, кто работает с молодежью (Jensen et al., 2011; Naar-King & Suarez, 2011) сталкиваются с амбивалентностью клиентов, так как они стремятся содействовать переменам.

По этой причине наше второе издание (Miller & Rollnick, 2002) расширило применение МК до изменения поведения в общем, больше не ограничиваясь аддиктивным поведением, на основе которого оно создавалось (хотя это остается крупнейшей темой публикаций о клинических исследованиях). Как отражено в предыдущих главах данного издания, сейчас мы думаем о еще более широком диапазоне изменения, где речь идет не обязательно о «поведении», если только этот термин не трактуется настолько широко, чтобы охватить весь человеческий опыт. Мы очарованы, наблюдая за постоянно расширяющимся набором применений МК, хотя и не без некоторого беспокойства.

С 1990 года число научных публикаций на тему МК удваивалось каждые 3 года. В настоящее время существует более 1200 публикаций об этом методе лечения, в том числе более 200 рандомизированных клинических исследований, охватывающих широкий спектр проблем, профессий, контекстов практики и наций. На данный момент метаанализ исследований МК представляет собой целую литературу, библиографический указатель которой находится в Приложении В.

Мы не собираемся проводить последовательный обзор этого огромного количества литературы на предмет эффективности и неэффективности МК. И также мы не будем тщательно отбирать исследования, которые выставляют МК в выгодном свете. То, что мы предлагаем, так это наше собственное восприятие состояния клинической науки в отношении МК, с некоторыми наблюдениями об общем посыле, методологических недостатках, надеждах на будущие исследования и о более масштабном значении для психотерапевтического исследования.

Метаанализ фокусируется на типичных средних эффектах и на общих выводах, которые на сегодняшний день заключаются в том, что МК ассоциируется с небольшим или средним по размеру эффектом при всем многообразии поведенческих результатов, с сильной доказательной базой, основанной на аддиктивном поведении. Мы считаем, что будет честным после 200 клинических исследований сказать, что в ходе практики МК происходит нечто ассоциирующееся с полезными результатами по сравнению с невмешательством или короткими советами или при добавлении к другому активному лечению.