Не судите. Истории о медицинской этике и врачебной мудрости - Дэниел Сокол

Некоторые врачи прибегают к аналогичной стратегии для того, чтобы поместить пациента в клинику или в конкретное отделение. Лечащий врач обращается к регистратору отделения интенсивной терапии и дает ему ложное описание качества жизни больного, чтобы добиться перевода. И правда открывается только тогда, когда больной поступает в это отделение. Другой врач использует подобную тактику для того, чтобы убедить хирургов прооперировать пациента, находящегося в отчаянном положении. Здесь также может возникнуть несправедливость, и больные в более тяжелом состоянии не получат надлежащего лечения.

Хирурги также имеют возможность попрактиковаться в обмане, рассказывая анестезиологу о том, что операция займет всего полчаса, когда она явно не может уложиться в этот срок, или же называя вмешательство простым, когда, скорее всего, оно окажется сложным. В анестезии случайный обман возможен, когда оперирующий хирург во время сложной операции просит анестезиолога подать больше мышечного релаксанта. Анестезиолог видит, что обездвиживания достаточно, соглашается, но вводит больному физиологический раствор.

Если утаивание о чем-то в том случае, когда профессиональный долг обязывает делать это, представляет собой обман по умолчанию, тогда многие доктора обманывают специалистов по профилактике, скрывая свои небольшие проколы иглой. Из страха или солидарности врачи могут прикрыть ошибку коллеги. Многие недовольные специалисты время от времени проверяют действия неквалифицированного коллеги, чтобы убедиться в том, что работа была выполнена правильно. Занимаясь обучением ординаторов, я постоянно удивлялся, тому, как спускались на тормозах попытки очередной отважной души сообщить старшим о некомпетентности коллеги. Вопрос об «опасном коллеге» часто задается на вступительных экзаменах в Королевские коллегии, но, если обратиться к практике, итог может оказаться совершенно другим. Другой вид обмана возникает, когда практикант подправляет результат анализа, чтобы спасти лицо перед консультантом («Анализ крови такого-то был нормальным»).

Кроме того, существуют и более безобидные обманы, предпринятые для того, чтобы оправдать свое отсутствие на работе или предложить убедительную причину для того, чтобы поменяться сменой с коллегой. Доктор, если его спросить, может ли он заменить заболевшего коллегу-врача, может утверждать, что находится на другом краю Королевства, когда на самом деле он рядом, под рукой. Он может также утверждать, что пьян в стельку, хотя на самом деле трезв, как стеклышко. Он может изобрести самый невероятный предлог.

Обманы практикуются и в резюме, когда соискатель преувеличивает прежнюю должность, ну и в публикациях – внесение в список авторов фамилии не участвовавшего в работе коллеги.

Много лет назад один из моих студентов подготовил исследование, посвященное обману врачей самими же врачами, – опрос выполнялся анонимно с широким географическим охватом. Исследовательский этический комитет взволновался. Я обратился к Генеральному медицинскому совету, который заверил меня в том, что не будет наказывать респондентов в случае, если в исследовании не будут названы имена. Тем не менее количество ответов оказалось весьма невысоким, указывая, быть может, на то, что многие врачи предпочитают не касаться этой темы даже анонимно. 15 человек из 23 признались в том, что обманывали коллег.

Ну и что нам остается с этим сделать? Можно сразу сказать, что ситуация требует более пристального рассмотрения и на нее не стоит закрывать глаза. Доселе внимание было обращено на то, что врачи обманывают пациентов, а те, в свою очередь, докторов. Вопреки неодобрительным взглядам незаинтересованных коллег, мы должны «честно и открыто» отнестись к обманам, имеющим место среди клиницистов, чтобы определить причины их появления. И только тогда мы можем отличить среди них непозволительные и нуждающиеся в устранении, а также допустимые, если таковые обнаружатся.

Комментарий адвоката по этике

В августе 2009 года я отказался от должности академического специалиста по медицинской этике для того, чтобы посвятить себя юриспруденции в качестве адвоката. Услышав об изменении моего статуса, друг съехидничал: «Ага, ты забыл об этике, чтобы стать адвокатом». С точки зрения многих, понятия «этика» и «адвокат» несовместимы как масло с водой. Согласно общему восприятию, адвокаты лишены совести и зарабатывают колоссальные деньги на защите убийц, насильников и педофилов. В медицинском же контексте они стараются засудить благонамеренных клиницистов и рьяно пытаются подорвать авторитет признанных консультантов на своих перекрестных допросах. И я тогда с пылом стремился установить, имеет ли место этика в подготовке адвоката.

На первом году обучения, так называемом конверсионном, ни капли этики я не заметил. Нас учили отказаться от способа мышления непрофессионала (это чертовски несправедливо!) и заменить его юридическим подходом (существует ли этот неправомерный факт в законодательстве?). Нас учили закону в академической перспективе: представьте себе хирурга, забывшего тампон в брюшной полости пациента, или врача общей практики, не сумевшего диагностировать злокачественную меланому; что вы должны доказать, чтобы установить его виновность в халатности?

Мой первый контакт с этикой произошел уже в конце первого года обучения, во время страшных экзаменов на степень «ученика» – первую ступень в карьере адвоката. Почти каждый экзамен содержал вопрос на этическую тему. «Вы защищаете пожилую женщину, обвиняемую в вождении в состоянии опьянения. В личной беседе она сообщила вам, что совсем не употребляет спиртного. В день суда вы замечаете ее около зала заседаний, подозрительным образом делающей глоток из бутылки, обернутой коричневым бумажным пакетом. Как вы поступите?» Или «вы защищаете подозреваемого в насилии, который в личной беседе говорит вам, что совершил преступление, но тем не менее не намеревается признаваться в нем». Или «другой клиент уверяет вас в своей невиновности, однако в суде настаивает на противоположном, чтобы уменьшить предполагаемый срок».

Второй год становится практической частью курса. Реальность в образе клиента выходит на сцену, a клиент знать не хочет о тайных арканах юридических дебатов. Клиентам хочется знать, выиграют ли они свое дело, сколько денег получат, попадут ли в тюрьму и смогут ли видеть своих детей».

Все соискатели теперь должны сдать экзамен на этику. И стать адвокатом невозможно, если не получишь на нем менее 60 %. Последуют ли примеру юридических медицинские учебные заведения, учредят ли и там отдельный экзамен вместо разбросанных там и сям отдельных вопросов? Это повысило бы статус этики в общем курсе наук, хотя трудно отрицать, что студенты-медики и без того слишком обременены экзаменами.

Существует совершенно очевидная аналогия между юридической и медицинской этикой. Параграф 303 Кодекса поведения адвоката в суде утверждает, что специалист обязан «бесстрашно и всеми уместными и законными методами продвигать и защищать лучшие интересы своего клиента». Подобно врачам и их грамотным пациентам, именно клиент должен решать, по какому курсу следует направить дело, даже в том случае, если адвокат считает его ошибочным в моральном плане или глупым. По сути дела, здесь мы видим уважение к праву независимости клиента. Если признавшийся в преступлении насильник желает доказать свою невиновность и его невозможно переубедить, тогда адвокат обязан защищать его. Бремя доказательства вины лежит на обвинении; защитнику же, однако, не позволено вводить судью или суд в заблуждение и открытым текстом называть клиента невиновным.