Болезни уха, горла, носа. Современный взгляд на причины и лечение - Григорий Константинович Леонов

отдаляют, а затем приближают снова. Происходит магия, и пациент вновь слышит звук: рецепторы отдохнули. Когда ухо перестает воспринимать звук во второй раз, фиксируем время. Если по воздуху хуже слышен низкочастотный камертон, можно предположить нарушение звукопроведения, высокочастотный – звуковосприятия.

 Набор камертонов

Следом изучаем костную проводимость. Тут нам нужен низкочастотный камертон. Раздражаем его, ставим на площадку сосцевидного отростка (кость за ухом), ждем, пока пациент перестанет слышать гудение, фиксируем время. В норме костная проводимость в 1,5–2 раза меньше воздушной.

Также существуют камертональные тесты, позволяющие точнее определить, на каком уровне происходит нарушение слуха.

ОПЫТ РИННЕ

Сравнивают воздушную и костную проводимость. Камертон С128 ставят на кость за ухо. Когда пациент перестает слышать звук, камертон подносят к отверстию наружного слухового прохода. Слышит – опыт положительный, не слышит – отрицательный. Негативный результат может говорить о кондуктивной тугоухости.

ОПЫТ ВЕБЕРА

Камертон С128 ставят на темя ровно посередине головы. Если пациент одинаково слышит звук обоими ушами, все в норме. Если имеется нарушение звукопроведения, звук лучше слышим больным ухом (или хуже слышащем, при наличии проблем с двумя ушами); звуковосприятия – в здоровом (лучше слышащем).

ОПЫТ ЖЕЛЛЕ

Камертон устанавливается на темя пациента. В то же время грушей, соединенной резиновой трубкой с металлической воронкой, в ухе нагнетается давление. Если с ухом все в порядке, звук в нем станет тише. Если звук не меняется, вероятно, стремечко неподвижно. В этом случае предполагается кондуктивная тугоухость (в частности, обусловленная отосклерозом).

ОПЫТ ФЕДЕРИЧИ

Сравнение костной и хрящевой проводимости. Сопоставляют длительность звучания С128 с сосцевидного отростка и с козелка, который загибают, закрывая им отверстие наружного слухового прохода. В норме и при нейросенсорном нарушении слуха камертон звучит дольше на козелке, при кондуктивной тугоухости звук дольше с кости.

Все это нагромождение исследований занимает кучу времени, а вероятность ошибки при выполнении того или иного теста далеко не иллюзорна. Так что, если есть возможность отправить пациента к сурдологу, целесообразность описанных методов диагностики весьма и весьма сомнительна.

Сурдология – это раздел оториноларингологии, занимающийся исключительно проблемами слуха. Вычленили его в отечественной медицине именно из-за времязатратности методов оценки слуха. Пришлось натаскивать отдельных специалистов.

ТОНАЛЬНАЯ ПОРОГОВАЯ АУДИОМЕТРИЯ

Теперь поговорим о более современных аудиологических исследованиях. Тональная пороговая аудиометрия предполагает измерение порога слышимости звуковых волн различной частоты. Что это такое?

Здоровое человеческое ухо в среднем регистрирует частоты от 20 до 20 000 Гц. Не менее важна также громкость, на которой конкретную частоту человек способен воспринимать. Иными словами, нужно знать границу, минимальную интенсивность звука, на которой он становится слышен. Как мы помним из курса школьной физики, громкость измеряется в децибелах. Они-то нам и интересны.

Пациенту выдаются наушники и красная кнопка. Слышишь звук – жми. Довольно увлекательное занятие первые несколько минут. Нажатия регистрируются специальной шайтан-машиной – аудиометром.

 Аудиометр

Итогом слаженной работы пациента и машины является аудиограмма – график, по оси Х которого расположены частоты, по оси У – громкость. Соотношение уровня громкости и частоты на графике обозначается точкой. Соединив точки, мы получаем две линии – костную и воздушную проводимость. У человека со здоровым слухом линии практически прямые, располагаются на всех участках в пределах от 0 до 15–25 дБ. Пороги воздушного и костного звукопроведения совпадают.

 Аудиограмма при нормальном слухе

Если у пациента нарушено звуковосприятие, будет повышен порог (требуется бо́льшая громкость для того, чтобы человек услышал звук) как костной, так и воздушной проводимости. На графике это выглядит как уход линий вниз. Да, в медицине все через…не так, как у людей. Но важно, что сами линии при этом будут находиться рядом друг с другом.

 Аудиограмма нарушении звуковосприятия

При проблемах со звукопроведением между линиями образуется заметное пространство, гордо именуемое костно-воздушным разрывом.

 Аудиограмма при нарушении звукопроведения (на графике виден костно-воздушный разрыв)

Резюмируем. Аудиограмма отображает проблему в целом: врач видит нарушение звуковосприятия, звукопроведения или комплексную беду. Да, вполне однозначно, но все же общо́. Установить, на какой участок слухового анализатора забрел пушной зверек, тональная пороговая аудиометрия, к сожалению, не может. Только навести на определенные размышления.

ТОНАЛЬНАЯ НАДПОРОГОВАЯ АУДИОМЕТРИЯ

Таким методом слуховой диагностики выявляют ФУНГ – феномен ускоренного нарастания громкости. Он характеризуется повышенной чувствительностью к громким звукам на фоне снижения слуха. Пациент с подобной патологией может плохо воспринимать (или не воспринимать вовсе) шепотную речь, а вот разговорную слышать даже на большом расстоянии. Кроме того, у человека с ФУНГ возникает резкое неприятие или непереносимость интенсивных звуков.

Тестов, определяющих эту беду, – вагон и маленькая тележка. Но наиболее распространенным является метод с игривым названием SISI-тест (в наших широтах его стыдливо эвфемизировали в ИМПИ). Кстати, SISI – это не то, о чем вы подумали, а Short Incriment Sensivity Index (ИМПИ) – индекс малых приростов интенсивности.

Цимес: на фоне нудящей мелодии, превышающей пороговую слышимость на 20 дБ, раз в 3–5 секунд пациента шарашат звуком, усиленным на 1 дБ. Если подопытный улавливает прирост громкости, он жмет кнопочку. На основании количества нажатий высчитывается, извиняюсь, SISI-индекс. В норме человек определяет не больше 20–30 % таких издевательств. Если же пациент вычленил больше 50 % провокаций, имеем проблему; от 70 до 100 % – можем твердо заявлять, что коллапс произошел во внутреннем ухе, а именно в улитке.

РЕЧЕВАЯ АУДИОМЕТРИЯ

Определение того, насколько хорошо пациент разбирает звучащие слова. В наушники транслируется запись речи (песни Кипелова прошу не рассматривать, мне кажется, он сам не всегда понимает, что поет). Пациент повторяет услышанное, врач фиксирует результат. Важен процент верно понятых слов и громкость, на которой они были правильно восприняты пациентом.

Ценность речевой аудиометрии в том, что она позволяет заподозрить проблемы в центральном отделе слухового анализатора – том, что находится в головном мозге. Иными словами, не просто диагностировать снижение слуха, а навести специалиста на мысль, что пациент не понимает значения слов.

ИГРОВАЯ АУДИОМЕТРИЯ

А тут мы переходим к высшим сословиям. Повелителям и вершителям судеб бесправных родителей. В зависимости от возраста и оснащения клиники, вся эта вакханалия может происходить в разных формах. Ребенку в наушник транслируется слово, которое он должен