Болезни уха, горла, носа. Современный взгляд на причины и лечение - Григорий Константинович Леонов

показать на картинке. Или, если ребенок слышит звук, он должен совершить какое-то действие: собрать пирамидку, запустить машинку, спроектировать ядерный реактор. Дети разные.

ВИЗУАЛЬНО ОПРЕДЕЛЕННАЯ АУДИОМЕТРИЯ

По бокам от пациента установлены светоиндикационные панели: они загораются при подаче звука с одной из сторон. Ребенок поворачивается в сторону соответствующей панели. И так несколько раз. Затем звук подается без включения панели. Ребенок должен поворачиваться только на звук.

 Светоиндикационная панель

ОБЪЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ ОЦЕНКИ СЛУХА

Аудиологические исследования, результаты которых нельзя исказить. Они основаны на бессознательных реакциях испытуемого на звук. Зрачки, веки, потоотделение, сокращение отдельных мышц, электрическая активность головного мозга – ничто не скроется от датчика, наложенного на правильное место. Это является основой самых современных методов объективной диагностики слуха, особенно у категорий граждан, которые по той или иной причине не могут принять правила игры в субъектные методы. По сути, у пациента регистрируется электрическая активность коры головного мозга.

Колебания электрического напряжения, возникающие в восходящих слуховых путях в ответ на звуковой стимул, называются слуховыми вызванными потенциалами (СВП). Они появляются практически мгновенно после подачи звукового стимула и продолжаются около одной секунды, проходя за это время путь от волосковых клеток улитки до слуховой коры головного мозга. Генерирует акустические сигналы и считывает потенциалы с электродов, прикрепленных к коже головы, специальный прибор – анализатор СВП.

Для оценки СВП важен такой параметр, как латентность. Латентность – это время от начала раздражения звуковым стимулом до максимального значения ответного импульса, измеряемое в миллисекундах. Соответственно, СВП подразделяются на следующие:

• коротколатентные (до 10–30 мс). Происходят из улитки внутреннего уха, слухового нерва и ствола головного мозга. Позволяют определить проблемы на уровне до коры головного мозга;

• длиннолатентные (50–80 мс). Рождаются из подкорковых структур и слуховой коры головного мозга. По ним можно понять реакцию на звуки определенной частоты. Тут мы можем понять, есть ли беда на самом высшем уровне регистрации звука.

ИМПЕДАНСНАЯ АУДИОМЕТРИЯ

Акустический импеданс – это сопротивление, оказываемое звукопроводящей системой распространению колебаний. С помощью импедансометра (тимпанометра) мы пытаемся оценить степень податливости отдельных структур среднего уха (слуховых косточек и барабанной перепонки) и ее влияние на слух. Повышенная сопротивляемость говорит о снижении слуха.

 Импедансометр

Наружный слуховой проход пациента затыкают заглушкой, через которую проходят три трубки: через первую подается тестовый тон, вторая соединена с регулятором давления, а третья присоединяется к микрофону, которым можно измерять звуковое давление, создаваемое тестовым тоном.

Есть два вида импедансной аудиометрии: тимпанометрия и акустическая рефлексометрия.

ТИМПАНОМЕТРИЯ

Распространенный вариант исследования. Тимпанометром врач нагнетает давление воздуха в слуховом канале и подает звук, а микрофон регистрирует параметры отраженной звуковой волны. Это позволяет оценить уровень подвижности барабанной перепонки и проводимости слуховых косточек. Результатом исследования является график.

АКУСТИЧЕСКАЯ РЕФЛЕКСОМЕТРИЯ

Тут уже несколько сложнее. С помощью импедансометра врач регистрирует рефлекторные сокращения стременной мышцы в ответ на звуковое воздействие (это явление называется акустическим рефлексом).

Сухожилие стременной мышцы прикреплено к головке стремечка. Сокращаясь, мышца смещает стремечко назад, что приводит к повышению жесткости слуховых косточек и барабанной перепонки. Проводимость звука ухудшается. Акустический рефлекс двусторонний: он наблюдается в обоих ушах, даже если сигнал подается только в одно ухо.

Минимальная интенсивность звука, вызывающая сокращение стременной мышцы, называется порогом акустического рефлекса. У человека со здоровым слухом порог акустического рефлекса находится на уровне 60–90 дБ. Отклонения от нормы в данном случае могут говорить о поражении слуховых ядер в головном мозге, нарушении звукопроведения или звуковосприятия, сопровождающегося ФУНГ.

Слуховые беды

Ранее мы с вами разобрали кондуктивные нарушения слуха, то есть нарушения, что касаются структур среднего уха, доставляющих любимые вами треки к внутреннему уху. Теперь же настало время поговорить о более глубоких материях.

Нейросенсорная (сенсоневральная) тугоухость (НСТ)

При НСТ звуковая волна прекрасно проводится во внутреннее ухо, а вот дальше начинаются проблемы. Они могут носить периферический характер (затрагивать сенсорные структуры внутреннего уха) или центральный (поражение преддверно-улиткового нерва, проводящих путей в стволе мозга, слуховой коры). Могут быть одно– или двухсторонними, врожденными и приобретенными. В основе патологии лежит повреждение структур, отвечающих за принятие, передачу и распознавание звуковых импульсов. Иными словами, речь здесь идет о звуковосприятии.

Можно выделить два основных процесса, обусловливающих развитие НСТ:

• гибель рецепторов внутреннего уха (атеросклероз, тромбозы сосудов, питающих улитку, инфаркт улитки, акустическая травма[33], опухоли и прочая р(г)адость);

• гибель нейронов в головном мозге (инсульт, опухоль).

Симптомы просты до безобразия: снижение слуха, сопровождающееся ненавязчивым (или навязчивым) шумом в ушах.

Диагноз в основном ставится по данным аудиометрии. Более продвинутые сурдологические клиники могут даже примерно установить, на каком уровне произошло повреждение и нужны ли дополнительные исследования (консультация невролога, МРТ). В случае детской тугоухости нередко приходится прибегать к услугам генетика.

Степень тяжести нейросенсорной тугоухости также определяется по результатам аудиометрии. Самыми важными здесь являются речевые частоты: 500 Гц, 1000 Гц, 2000 Гц и 4000 Гц. Чем большая громкость звука требуется для того, чтобы испытуемый его услышал, тем большая степень тугоухости у него имеется.

По длительности течения выделяют следующие типы тугоухости:

• острую (снижение слуха меньше месяца);

• подострую (снижение слуха от месяца до трех);

• хроническую (дольше трех месяцев).

Эта классификация полезна в плане показаний к конкретному виду лечения и прогноза.

С ОСТРОЙ НСТ имеет смысл побороться лекарствами. Единственное, что способно как минимум улучшить слух, а при хорошем стечении обстоятельств даже вернуть его, – глюкокортикоидные гормоны (преднизолон, дексаметазон), поначалу внутривенно, а потом пациент догоняется уже таблеточками.

При ПОДОСТРОЙ НСТ можно прибегнуть к интратимпанальной инъекции или, выражаясь простым языком, воткнуть шприц с гормональным препаратом непосредственно в барабанную перепонку пациента. Лекарство попадает прямиком в среднее ухо, а оттуда – во внутреннее. Вроде помогает.

В случае ХРОНИЧЕСКОЙ НСТ фармакология опускает ручки, на сцену выходит кибернетика с ее обширным ассортиментом слуховых аппаратов. Иных методов лечения хронической нейросенсорной тугоухости не существует. Хоть залейте пациента ноотропами с витамином В по самую макушку – ничего не изменится.

Поэтому главное в лечении тугоухости – молниеносная реакция. Любое снижение слуха должно быть продемонстрировано врачу в ближайшие дни, а лучше часы от начала возникновения. Эффективность лечения гормонами с увеличением длительности заболевания снижается в геометрической прогрессии.

Предположим, пациент, как это сплошь и рядом бывает, полгода