Болезни уха, горла, носа. Современный взгляд на причины и лечение - Григорий Константинович Леонов

называют лабиринтом: оно представлено целой системой полостей и каналов, находящихся в причудливых пространственных и функциональных взаимоотношениях. Делится внутреннее ухо на три отдела:

• передний (улитка);

• средний (преддверие),

• задний (полукружные каналы).

Два последних отдела отвечают за равновесие. Улитка и преддверие сообщаются с барабанной полостью отверстиями (окнами). Благодаря им возможна передача звуковой волны к рецепторам.

Внутреннее ухо имеет костный лабиринт, внутри него на соединительнотканных тяжах подвешены перепончатые (мягкотканные) каналы и полости – перепончатый лабиринт.

ЗВУКОВОСПРИНИМАЮЩИЙ АППАРАТ

Улитка – это костный, спирально закрученный канал, в котором расположены слуховые рецепторы. Свое название улитка получила в силу своеобразной формы, действительно напоминающей раковину моллюска. По всей длине костный канал улитки заполнен перилимфой и делится двумя перегородками – вестибулярной и основной (базилярной) мембраной – на три канала, или лестницы: вестибулярный, барабанный и перепончатый.

Перепончатый канал именуется улитковым протоком – как раз в нем и рождается аудиальная магия. Пространство внутри протока заполнено эндолимфой. А, как мы помним из школьного курса физики, жидкость проводит звук намного лучше воздуха.

На основной (базилярной) мембране крепится звукопринимающий аппарат, или кортиев орган, состоящий из опорных и слуховых волосковых клеток (их насчитывается около 30 тысяч). Над клетками по всей длине нависает покровная мембрана – желеобразная пластинка, при передаче звука сгибающая волоски рецепторов.

Звуковая волна, проходя через наружный слуховой проход, ударяется в перепонку. По цепи слуховых косточек в среднем ухе она передается на окно улитки, а далее – жидкой среде внутреннего уха. Колебания эндолимфы и перилимфы в улитке раскачивают покровную мембрану, та давит на волоски рецепторов. Волоски, сгибаясь и разгибаясь, преобразуют акустические сигналы в нервные электрические импульсы. Потенциал от слуховых рецепторов проходит по преддверно-улитковому нерву[29] в слуховые ядра головного мозга, расположенные в продолговатом мозге и на мосту. Причем каждая из слуховых клеток передает по отдельному каналу сигнал об определенной тональности. От слуховых ядер информация поступает в средний мозг и таламус, а оттуда наконец в пункт назначения – в слуховую кору, расположенную в височных долях. Там-то и происходит окончательный анализ, и к нам приходит понимание, что слушать группу Nickelback было плохой идеей.

 Строение улитки

ВЕСТИБУЛЯРНЫЙ АППАРАТ

ПРЕДДВЕРИЕ

Центральная часть лабиринта. Представляет собой костную полость неправильной грушевидной формы с двумя карманами: сферическим и эллиптическим.

В чем разница, не спрашивайте. Древние описатели имели удивительно развитую фантазию. Например, в головном мозге у гиппокампа есть утолщения (бугорки), которые называются digitationes hippocampi – пальцы ног морского конька. И да, вы абсолютно правильно все поняли. Как нам известно из «Большой советской энциклопедии», у морского конька нет ног.

В них расположены мягкотканные образования: в сферическом – сферический мешочек, а в эллиптическом – эллиптический, или маточка. В их полостях находятся отолитовые рецепторы – клетки с волосками, подобные слуховым, которые отвечают за статическое равновесие нашего тела. Волоски их погружены в желеобразную массу (статоконий[30]) и соседствуют с малюсенькими, но тяжелыми кристаллами карбоната кальция – отолитами. Движение статокония и перемещение в нем кристаллов сдвигает волоски, что создает импульс, который передает в центральную нервную систему информацию о линейном ускорении, испытываемом нашим телом.

 Преддверие

ПОЛУКРУЖНЫЕ КАНАЛЫ

Это три петлеобразных костных канала, расположенных во взаимно перпендикулярных плоскостях: горизонтальный, передний и задний. Соединены они с эллиптическим карманом и маточкой. Каждый канал имеет два колена: гладкое и ампулярное (оно расширено, это расширение и называется ампулой).

 Полукружные каналы

Внутри костных трубок проходят чуть более тонкие перепончатые каналы, заполненные эндолимфой. В ампуле каждого канала есть чувствительные волосковые клетки. Реснички их покрыты студенистым колпачком – купулой. Купула выступает в просвет канала и смещается при движениях эндолимфы, что приводит к возбуждению волосковых клеток. Ориентация рецепторов внутри каждой ампулы одинакова. Задача их – реагировать на угловое ускорение, возникающее при вращениях головы: эндолимфа сдвигает купулу – волосковые клетки создают импульс – импульс передается в головной мозг.

Диагностика слуха

Кто-то любит Баха, Колтрейна и «Цеппелинов»[31], а кто-то без ума от Сявы, «Вороваек» или Данко. К сожалению, музыкальные предпочтения не являются значимыми для диагностики слуха пациента.

Снижение слуха может проходить по трем путям: кондуктивному, нейросенсорному (или сенсоневральному) и смешанному. В случае кондуктивной тугоухости мы говорим о нарушении проведения звуковой волны к рецепторам улитки по структурам наружного и среднего уха. При нейросенсорном варианте сбой происходит на уровне слуховых рецепторов и дальнейших отделов слухового анализатора (головной мозг). Смешанная тугоухость предполагает сочетание двух предыдущих патологий – иными словами, тут нарушено и проведение, и восприятие звуковых сигналов.

Методы оценки слуха делятся на субъективные и объективные.

СУБЪЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ ОЦЕНКИ СЛУХА

Особенность субъективных методов оценки слуха состоит в том, что пациент может непосредственно влиять на результат исследования. Не понять, что надо делать, саботировать или даже бессовестно манипулировать врачом.

Самый примитивный способ – оценка восприятия шепотной речи. Ставим испытуемого на расстоянии шести метров от нас, поворачиваем его исследуемым ухом к себе, противоположное командуем закрыть надавливанием пальца на козелок. Еще и рекомендуем потихоньку козелок этим пальцем потирать, дабы создать шум, призванный окончательно отрезать второе ухо от процесса познания.

Мы же, особь в белом халате, начинаем томно, «с помощью воздуха, оставшегося в легких после нефорсированного выдоха» (только оцените патетичность формулировки!), нашептывать пациенту различные слова. Сначала с низкими звуками (туман, голод, окно), затем с высокими (туча, лещ, чучундра). Не слышит? Подходим на метр ближе. И так до тех пор, пока не добьемся четкого повторения произнесенных слов. А можем и не добиться, всякое бывает.

Думаю, недостатки метода видны невооруженным глазом. Теоретически соблюсти все формальности, конечно, можно и даже отрегулировать «остаток воздуха в легких», но вот на практике это получается так себе. Короче говоря, диагностировать подобным образом получится лишь довольно грубые нарушения слуха.

Дальше расчехляем девайсы. Самые простые – КАМЕРТОНЫ. Металлические дуги, концы (бранши) которых способны колебаться в одной частоте, создавая постоянный высокий или низкий звук. Если вы знакомы с музыкальной теорией, то точно видели такие штуки – с их помощью настраивают музыкальные инструменты. Чаще всего для аудиологических тестов используют камертоны С128 и С2048[32].

Начинают с исследования воздушной проводимости. Камертон раздражают (шарахают им по ладони или, в случае с высокочастотным, щелкают по нему пальцем), подносят к отверстию наружного слухового прохода на расстояние примерно 0,5 см. Когда пациент перестает слышать звук, камертон