Болезни уха, горла, носа. Современный взгляд на причины и лечение - Григорий Константинович Леонов

и то, насколько хорошо с ее помощью вентилируется среднее ухо.

Если вкратце, стойкое или часто повторяющееся воспаление в среднем ухе приводит к необратимым трансформациям его структуры. Меняется активность слизистой оболочки, повреждаются слуховые косточки и барабанная перепонка. Святотатство это поддерживается нескончаемым рейвом патогенной микрофлоры, поскольку защитные функции сильно снижены. Таким образом мы получаем разброд и шатание важнейших структур среднего уха, что повреждает все его важные функции. В первую очередь – слух.

Хронический средний отит, по статистике, является основной причиной снижения слуха у трудоспособного населения. Сорян за богомерзкую канцелярщину, но это строчка из моей диссертации.

Помимо ПЕРМАНЕНТНОГО СНИЖЕНИЯ СЛУХА, у хронического гнойного среднего отита есть еще два обязательных симптома: постоянное или периодическое ГНОЕТЕЧЕНИЕ ИЗ УХА и наличие СТОЙКОЙ ПЕРФОРАЦИИ в барабанной перепонке. Если три этих коня скачут в одной упряжке дольше шести недель, имеем громадную проблему.

Выделяют две формы хронического гнойного среднего отита: мезотимпанит (туботимпанальный хронический средний отит) и эпитимпанит (эпитимпано-антральный средний отит). Классификация условно строится на том, в какой части барабанной перепонки образовалось отверстие. При мезотимпаните перфорация находится в границах натянутой части, а при эпитимпаните – ненатянутой.

Надо сказать, основание для этой классификации выбрано не совсем верно. Дело в том, что перфорация может затрагивать обе части перепонки. Более значимое отличие касается тяжести заболевания и риска осложнений.

МЕЗОТИМПАНИТ протекает более благополучно, редко приводит к тяжелым осложнениям и непосредственно саму кость не затрагивает. Опасность его кроется в том, что вялотекущий воспалительный процесс в среднем ухе резко повышает вероятность образования рубцов. Тяжи соединительной ткани (вспомните шрамы от заживших ран) при неудачном расположении способны нарушить мобильность слуховых косточек и тем самым еще больше ухудшить слух. Да и отверстие в перепонке снижает ее подвижность, а это сказывается на восприятии звука очень негативно.

ЭПИТИМПАНИТ же тот еще подлец. Он действует в лоб, без этого вашего интеллигентского рассусоливания. Данная форма хронического отита разрушает слуховые косточки и в целом повреждает костные структуры барабанной полости, в том числе и ее стенки. Здесь уже создаются благоприятные условия для перехода патологического процесса на внутреннее ухо, лицевой нерв, твердую мозговую оболочку и т. д. А воспаление этого ливера неполезно для здоровья (об этом будет отдельный раздел).

Но и это еще не все. У эпитимпанита есть противная сообщница – холестеатома.

ХОЛЕСТЕАТОМА – чрезмерно вздорного характера мамзель. Это бесформенное нечто, которое образуется из эпидермиса слухового прохода, проросшего в среднее ухо. Проникает оно туда через перфорацию барабанной перепонки и в атмосфере полной безнаказанности превращается в аморфную структуру, крушащую все на своем пути. Если уж эта зараза завелась, она не щадит никого. Скорость разрушения уха и риск развития осложнений возрастают в разы.

Как вы поняли, любимые, хронический средний отит – одна из тех болячек, в формировании которых немаловажную роль играет фактор под названием «само пройдет» или «покапаю чего-нибудь». Очень помогает, кстати, в качестве контраргумента на ультраконсервативные выпады, вроде «наши родители/мы всегда так делали» или «всегда нам/детям капали/грели», отвечать, что вот сейчас мы как раз массово и оперируем последствия.

Лечение у этой болячки одно – операция. И операция невероятно сложная. Можно сказать, самая сложная в лор-хирургии. Высококлассных специалистов в хирургии уха на постсоветском пространстве от силы наберется пара десятков. Такие вмешательства, во-первых, требуют нехилого технического оснащения (микроскопы, лазеры, качественный, буквально ювелирный инструментарий), а во-вторых, отточенного навыка. Ведь площадь операции составляет не больше пары кубических сантиметров: шаг влево – повреждение лицевого нерва, шаг вправо – мозговых синусов[28]. Да и нюансов в каждом случае имеется столько, что ни одному Чапаеву из анекдота не под силу описать.

ПРИ МЕЗОТИМПАНИТЕ в общих чертах все выглядит так: делается разрез за ухом, ушная раковина откидывается кпереди – перед нами барабанная полость. Оттуда удаляют все лишнее, старясь при этом по максимуму сохранить важные структуры. Если нужно и возможно, заменяют протезами. После чего с фасции височной мышцы, расположенной неподалеку, берется кусочек и укладывается на поврежденную перепонку с целью ее починить. Все ушивается, никаких видимых следов не остается. Операция призвана не только устранить воспалительный процесс, но и улучшить слух.

С ЭПИТИМПАНИТОМ сложнее. Помните, в разделе анатомии мы говорили об антруме – крупной воздухоносной ячейке сосцевидного отростка затылочной кости. При мезотимпаните антрум проходим, то есть среднее ухо вентилируется нормально. В него поступает воздух, и это препятствует активному размножению микрофлоры, так что защитные силы среднего уха воспрянут духом. При эпитимпаните такой вентиляции нет, антрум перекрыт. Открыть его можно, только объединив барабанную полость и сосцевидный отросток в одну структуру. Раньше подобное достигалось беспощадным извлечением из барабанной полости всего, что только можно, и формированием единого экономического пространства (мастоидальной полости). О слухе в таком случае, естественно, говорить не приходится, речь идет лишь о профилактике возможных осложнений.

Данный вариант хирургической помощи часто применяется при осложнениях острого или хронического гнойного среднего отита (мастоидит, менингит, абсцесс головного мозга, тромбозы мозговых синусов), когда стационар технически не оснащен для проведения слухосохраняющей операции. А это, как мы понимаем, основная масса стационаров в России.

Современные хирурги пытаются сохранить как можно больше структур, а те, что нельзя, заменить протезами. И даже новую перепонку укладывают, как в варианте выше, чтобы как минимум сделать операцию слухосохраняющей, если не слухоулучшающей. Но тут все непросто. После вмешательства у пациента остается обширная костная рана, которая, хоть и покрывается лоскутом кожи и кучей других всевозможных трансплантатов, но все же заживает неохотно, с нередким развитием рецидивов.

Еще сложнее дела обстоят, когда эпитимпанит спутался с холестеатомой. Эта мерзавка настолько упорна в своей деструктивной парадигме, что, если во время операции оставить хоть парочку ее клеточек, она разрастется вновь, обесценив потраченные нервы и пот хирурга.

Догадываетесь, к чем я веду? Не тянем и вовремя обращаемся к врачу. И без капелек, пожалуйста.

Внутреннее ухо

Строение внутреннего уха

Вот мы и подобрались к самой мякотке. Мышцы гортани – дело такое, академическое. Больше для общего развития. А внутреннее ухо – тут значимо все. И это все представляет собой адское нагромождение образований и структур, ответственных за важнейшие для нас функции. Я имею в виду слух и равновесие.

 Внутреннее ухо (ВК – волосковые клетки)

Внутреннее ухо за его затейливое анатомическое устройство