Никто, кроме нас. Помощь настоящего врача для тех, кто старается жить - Александр Леонидович Мясников

Я думаю, сегодняшние принципы подхода к назначению статинов достаточно понятны. Давайте, для того чтобы отвлечься, поиграем в теорию заговоров. Что все на свете – любые серьезные изменения в политике, науке, медицине, искусстве – не просто так: за этим всегда стоят чьи-то интересы и чья-то воля.

Чтобы разработать настоящее лекарство, фармфирмам необходимо более 15 лет работы плюс 3–5 лет на регистрацию и примерно миллиард долларов расходов. Это общепризнанно, и поэтому чтобы фармфирмы могли возместить убытки и потом заработать, разработчикам выдают патент на новое лекарство сроком на 20 лет. Фармфирма дает новому лекарству запатентованное название (как правило, несколько), и никто в мире не имеет права производить это лекарство или продавать его под другими названиями. Через 20 лет охранное действие патента заканчивается, и любая другая фармфирма может мультиплицировать этот препарат. Теперь он будет называться «дженерик», т. е. пойдет по названию действующего вещества, а не под запатентованным названием (название как раз патентуют навсегда). Дженерики на порядок дешевле, так как исчезла монополия на выпуск этого лекарства.

Так вот липримар (аторвостатин), самый популярный статин, был разработан фирмой «Пфайзер» в 1990-х годах. Соответственно, им же принадлежал и патент на основные статины. И медицинская статистика всего мира 20 лет захлебывалась радостными сообщениями о невероятной их пользе. Полу в шутку, полувсерьез предлагалось добавлять их в водопроводную воду (почему полувсерьез? В Новой Зеландии пытались создать на их основе пищевую добавку). И вот наше время. Прошло 20 лет – и патент «Пфайзер» утратил, ушла монополия. И сразу врачей начали терзать смутные сомнения. А я ведь хорошо помню, что эти сомнения были и в 1990-х, но голоса скептиков тогда быстро заглохли. Продажи фирменных статинов резко упали, дешевые дженерики сбили рынок. И появилась вышеупомянутая статистика, новые данные и новые рекомендации по ограничению приема статинов.

Так что: теория заговоров? Звучит неправдоподобно? Ну мы же не всерьез, мы же играем! А вот 2018 год, ноябрь. Новые Международные рекомендации по снижению холестерина.

От очень авторитетной Американской ассоциации кардиологов. Принцип тот же: давать статины не по уровню холестерина, а при наличии сопутствующих этому факторов риска. Но жестко отмечено: доктора, если вы уже решили снижать холестерин, то снижайте его адекватно, достаточно! Вы, как правило, недолечиваете! Сколько достаточно? Вот: больным с перенесенным инфарктом или инсультом снижать исходный уровень «плохого» холестерина низкой плотности необходимо вдвое – на 50 %. У пациентов с сочетанием факторов риска, но еще здоровых при особенно неблагоприятных для них раскладах следует снижать исходный уровень «плохого» холестерина на 30 %.

Что? Статинами достичь такого уровня снижения очень трудно?! Сильное повышение применяемых доз приводит к побочным явлениям?! Понимаем. Но вот появилось совершенно новое лекарство: ингибитор протеин конвертазы субтилизин/ кексин тип 9 (PCSK9) – пока очень дорогое, зато в инъекциях, колоть надо 1–2 раза в месяц дополнительно к приему статинов. Снижает уровень холестерина очень эффективно. Назвали препарат пралуент. Кто назвал? Это запатентованное название фирмы «Пфайзер»…

На самом деле, поиграли и хватит. Этот PCSK9 – самое многообещающее на сегодняшний день лекарство для лечения гиперхолестеринемии. Кстати, есть еще одно, не такое уж и новое, есть оно и в России. Эзетимиб. Препятствует всасыванию холестерина в кишечнике. Одно, как правило, не дается, только в сочетании со статинами для потенцирования их действия.

Еще не так давно я стал бы рассказывать о других противохо-лестериновых препаратах: о никотиновой кислоте (помните, раньше кололи такой препарат, еще потом лицо горело?!), о холестерамине, гемфиброзиле, о некоторых других. Действительно, и холестерин снижают, и смертность сердечно-сосудистая падает. Но только у уже больных атеросклерозом, т. е. в условиях «вторичной» профилактики. Но не для «первичной»: данные трех очень больших и достоверных исследований убедительно показали, что в группе тех, кто принимает эти препараты для предотвращения болезней сердца, смертность от других причин, в том числе от рака, резко возрастает.

В России привычен под названиями сиафор, гюкофаж. Препарат, обязательный диабетикам. Настолько, что во всех алгоритмах лечения диабета второго типа он идет назначением номер один, опережая диету и физические нагрузки. Сахар натощак более семи, диабет? Метформин! Уже одно это привлекает к мет-формину внимание как к единственному из мириадов препаратов, у которого такая универсальная аудитория! И не зря. Потенциальное его действие выходит за рамки снижения уровня сахара (уровень сахара он, кстати, снижает не так уж и сильно!). Метформин – единственный из всех препаратов, применяемых при диабете, предотвращает – достоверно предотвращает – инфаркты и инсульты! А ведь диабетики – в группе самого высокого риска для развития этих заболеваний. Более того, диабетики в несколько раз чаще заболевают онкологией. Оказывается, метформин может быть полезен и здесь. Он официально входит в список препаратов, применяемых для химиопрофилактики онкологических заболеваний!

Дело в том, что этот препарат борется с нечувствительностью (резистентностью) к инсулину. Уровни сахара в крови и инсулина взаимосвязаны и в норме пропорциональны друг другу. Инсулин помогает сахару утилизироваться в тканях. Выбрасывается в кровь в зависимости от уровня сахара. Понизился сахар – снизился и уровень инсулина. Сахар повысился – пропорционально повысился и инсулин. Так происходит в норме. Но то, как мы едим и что мы едим, нормой назвать никак нельзя! Калорийное, сладкое, мучное, жирное! Помните термины «быстрые углеводы» и «медленные углеводы»?! Это как раз относится к тому, с какой скоростью повышается сахар крови после их употребления. Когда сахар подскакивает быстро (после белого хлеба, пирожных, бананов, меда, белого риса или белых макарон, сахара), инсулин так же выбрасывается в кровь очень быстро и в повышенном, избыточном количестве (на всякий случай, с запасом!). Поэтому врачи и говорят: не ешьте ничего белого, рафинированного. Если рис или макароны, то коричневые, если хлеб, так грубого помола, из цельных зерен! От избыточного количества инсулина инсулиновые рецепторы как бы глохнут, становятся нечувствительны к этому гормону. И теперь, чтобы на них воздействовать, инсулина должно быть больше. Все это приводит к тому, что инсулина в крови у человека становится больше, а он действует на утилизацию сахара тканями все хуже и хуже. В итоге у диабетиков повышается уровень сахара крови при недостатке его в тканях! «Голодание среди полного изобилия»! А вот у тех, у кого сахар еще не достиг уровня диабета, появляются свои проблемы. Растет вес, появляется центральное ожирение – тот самый животик арбузиком, к этому как снежный ком присоединяется повышение артериального давления и нарушение холестеринового обмена. И теперь это уже называется «метаболический синдром», или более красноречиво: «смертельный квартет» (повышение уровня сахара, холестерина, а также давления и объема талии). Более того, постоянный избыток инсулина ведет к стимуляции роста тканей (не зря его любят себе колоть неумные качки в спортзалах). А ведь ткани бывают разные. В норме в каждой клетке есть механизм запрограммированной смерти. Он срабатывает – и клетка умирает, а ее замещает новая. Все отрегулировано и под контролем. Но часто под действием генных мутаций этот механизм дает сбой, и клетка не умирает в положенное ей время, а начинает неудержимо и бесконтрольно делиться, превращаясь в онкологическую опухоль. И вот катализатором такого роста как раз и может выступать избыточный уровень инсулина в крови.