Доказательная медицина. Что, когда и зачем принимать - Кирилл Галанкин

В 1986 году Гайатт опубликовал отчет об этом исследовании и призвал коллег следовать его примеру в тех случаях, когда возникает необходимость в оценке действия какого-то лекарственного препарата на конкретного пациента. Предложенный Гайаттом метод отличался от практики отмены препарата или же замены одного препарата на другой. Простая отмена или замена не может дать полного и исчерпывающего представления о действии этого препарата на этого пациента, а вот чередование курсов приема препарата и плацебо такое представление дает.

Гайатт не ограничился одной лишь публикацией отчета. С помощью коллег, разделявших его взгляды, он создал Центр n-of-1 в канадском университете Макмастера (провинция Онтарио). К 1990 году врачи, прошедшие обучение новому методу исследования в Центре, провели 57 испытаний n-of-1. У 15 пациентов исследования привели к существенному изменению схемы лечения.

С юридической точки зрения исследования n-of-1 считаются расширением стандартной медицинской помощи, а не клиническим исследованием, проведение которых регулируется множеством правил (иногда эти правила просто мешают работать). Благодаря этому исследования n-of-1 являются более гибкими и динамичными, что позволяет им лучше удовлетворять потребности отдельных пациентов. Но давайте повторим, что речь идет не только об этих отдельных потребностях. Исследования n-of-1 могут служить дополнением к масштабным клиническим исследованиям. Сам Гайатт сравнивал метод n-of-1 со скальпелем, предназначенным для удаления катаракты – тонким хирургическим инструментом, позволяющим проводить филигранные операции.

Казалось бы, что такому простому, недорогому и удобному методу исследования, как n-of-1, уготована широкая популярность. Однако же большого распространения этот метод не получил. Три его основных достоинства уравновешиваются тремя основными недостатками.

Недостаток первый – частые отказы участников от продолжения исследования. Перед началом исследования оговаривается, что оно будет продолжаться столько, сколько сочтет нужным врач (иногда требуются не два и не три, а пять-шесть циклов «препарат – плацебо»). Но у пациента есть право в любой момент выйти из эксперимента. Многие пациенты, почувствовав улучшение от приема исследуемого препарата, желают принимать его постоянно, без замен на плацебо[83].

Недостаток второй – в подавляющем большинстве случаев исследования n-of-1 производятся лечащими врачами, которые далеко не всегда склонны этим заниматься из-за наличия множества других дел. Кроме того, в случае выраженного ухудшения состояния пациента, вызванного заменой действующего препарата на плацебо (а такое может произойти и при стабильном течении заболевания, пути неисповедимы), пациент может подать судебный иск против врача или клиники. Риск судебного преследования – весомый сдерживающий фактор.

Недостаток третий – многие препараты сохраняются в организме в активной форме на протяжении длительного времени. Когда такой препарат заменяют на плацебо, то в начальном периоде приема плацебо организм находится под воздействием принятого ранее препарата. Это сказывается на результатах – увидев, что плацебо оказывает на пациента такое же действие, что и исследуемый препарат, врач может счесть этот препарат неэффективным, хотя на самом деле это не так. Проблему могут решить перерывы между приемами препарата и плацебо, но такие перерывы будут удлинять и без того довольно продолжительный эксперимент.

Есть и четвертый «недостаток» (кавычки неслучайны) – противники доказательной медицины пытаются представить метод n-of-1 в качестве более предпочтительной альтернативы масштабным клиническим исследованиям. Нередко дело доходит до полного отрицания пользы клинических исследований с большим числом участников. Такую точку зрения обществу пытаются навязывать различные шарлатаны, продвигающие неэффективные и ненаучные методы лечения, которые не могут выдержать серьезной проверки. А раз так, то нужно объявить несостоятельными сами проверки, нужно вещать о том, что на смену устаревшей доказательной медицине приходит новая медицина – персонализированная. На самом же деле такая постановка вопроса является в корне неверной, потому что персонализация не отвергает доказательности. Кто сказал, что во время подбора лечения для конкретного пациента не нужно выбирать препараты с доказанной эффективностью? Опять же, говоря о том, что любое лечение проводится индивидуально, нельзя забывать о тех преимуществах, которыми обладают масштабные клинические исследования. Короче говоря, не надо дружить с демагогией, такая дружба ни до чего хорошего не доведет.

Что же касается персонализации современной медицины, то вместо этого понятия лучше употреблять другое, более широкое, понятие прецизионной медицины, образованного от английского слова «precision» – «точность». Прецизионная медицина не персонализированная, а «узкопрофильная», приспособленная не к нуждам всей популяции в целом, а к потребностям небольших групп населения, имеющих какие-то характерные отличия от других групп. Частью прецизионной медицины является фармакогеномика – наука, изучающая роль генов отдельного человека в формировании ответа на воздействие того или иного лекарственного средства. Однако при всех достоинствах прецизионной медицины и при всех перспективах фармакогеномики нужно понимать, что большинство лекарственных препаратов воздействует на нас вне зависимости от нашего личного набора генов и что далеко не всегда клинические исследования должны быть «узкопрофильными». Персонализированный подход не догматическая установка, а инструмент, помогающий решать проблемы в отдельных случаях. Скальпель, предназначенный для удаления катаракты, нельзя использовать при операциях брюшной полости или при ампутациях конечностей, вы с этим согласны? Цена вопроса тоже имеет значение. Одно дело, когда в результате прецизионного подхода создается лекарственный препарат, который действует на представителей какой-то небольшой группы гораздо лучше, чем его аналоги «широкого спектра», и совсем другое, когда эффективность «узкопрофильного» препарата чуть выше, чем у аналогов. Во втором случае сразу же возникает вопрос – стоило ли городить огород, то есть тратить дополнительные средства на разработку того же самого «велосипеда»[84].