Доказательная медицина. Что, когда и зачем принимать - Кирилл Галанкин

В современной медицинской литературе часто можно встретить аббревиатуру PRO, образованную от слов «рatient-reported outcomes» – оцененные пациентами исходы. Оценка исхода представляет собой любую оценку состояния здоровья пациента, данную самим пациентом без какой-либо интерпретации со стороны врача или кого-либо еще. Проще говоря – это индивидуальное впечатление пациента, принимающего участие в исследовании (впечатление медицинского характера). Оценки исходов клинических испытаний пациентами являются составной частью многих современных клинических исследований и применяются все чаще и чаще. Так, например, если в периоде с 1980 по 1997 годы применение PRO наблюдалось в 4,2 % клинических исследований, то в период с 1997 по 2002 годы этот показатель вырос до 30 %. Особенно важно учитывать PRO при принятии решений о внедрении новых видов лечения в клиническую практику.

Пациенты оценивают различные виды исходов. На первом месте стоят разнообразные симптомы, в том числе и психологические (развитие депрессии, появление чувства тревоги и т. п.). Далее следуют нарушения функционирования организма – ограничения физической активности, работоспособности, социальной активности. Важное значение имеют ощущения пациентов, вызванные заболеванием и процессом лечения. Качество жизни может оцениваться двояко – как в связи со здоровьем, так и вообще. Очень важное значение имеет такой показатель, как удовлетворенность лечением. В конце концов все, что не делается в медицине, делается для блага пациентов. Давно минули те времена, когда врачи интересовались только объективными показателями, а субъективное чувство удовлетворенности (или неудовлетворенности) лечением игнорировали.

В большинстве клинических исследований на первом месте стоит клинический эффект, некий объективный результат. Но бывают исследования (например, касающиеся действия психотропных препаратов), когда результаты оцениваются на основании субъективных впечатлений пациентов. В таких исследованиях PRO имеют первостепенное значение, являются единственным критерием оценки результатов исследования. То же самое наблюдается, когда исследуемый способ лечения мало влияет на выживаемость или прогноз заболевания, но существенно улучшает качество жизни.

Инструментами PRO служат не только различные опросники, но и визуально-аналоговые шкалы, с помощью которых измеряют выраженность какого-либо симптома (например интенсивность боли), степень тяжести заболевания, эффект от терапии и ряд других параметров. Визуально-аналоговая шкала представляет собой непрерывную шкалу в виде горизонтальной или вертикальной линии длиной 10 сантиметров. Две крайние точки линии обозначают полное отсутствие и сильнейшую выраженность. Пациенту предлагается разместить черточку, перпендикулярно пересекающую визуально-аналоговую шкалу в той точке, которая по его представлению соответствует выраженности измеряемого параметра. С помощью линейки, измеряется расстояние в миллиметрах между крайними точками. В 10 сантиметрах – 100 миллиметров, диапазон оценок варьирует от 0 до 100. Использование шкалы гораздо удобнее и практичнее традиционных вопросов, сопровождающихся уточнениями: «Насколько сильно выражена боль? Сегодня болит сильнее, чем вчера? А вы можете назвать эту боль сильной?..» И оценка получается точной, что называется «до миллиметра».

Визуально-аналоговая шкала для измерения интенсивности боли

А теперь давайте повторим фразу, с которой начиналась эта глава.

Чем больше людей принимает участие в клиническом исследовании, тем точнее будут его результаты.

Как по-вашему, возможно ли полноценное клиническое исследование, а не какое-нибудь фейково-юмористическое, с участием 1 человека? Да – одного-единственного. Будет ли, по-вашему, от подобного «микроисследования» польза и в каких случаях его можно проводить (дайте волю фантазии и придумайте случаи)?

Большинство непосвященных в тонкости клинических исследований сейчас ответило «Нет!», а посвященные понимающе улыбнулись, потому что им известна истина. Среди великого множества клинических исследований существует и такая разновидность, как исследования с одним участником, которые обозначаются как n-of-1 (n-количество из 1).

Те, кто читает эту книгу внимательно, могут решить, что подобные исследования бессмысленны, поскольку не имеют контрольной группы. А без контрольной группы никак нельзя обойтись, так что самая минималистичная формула клинического исследования должна выглядеть как n-of-2.

Да – контроль в исследовании необходим, иначе это будет не исследование, а его имитация. Но кто сказал, что контроль не может осуществляться при одном участнике? Что если он в течение 3 или 6 месяцев станет получать изучаемый препарат, а затем на такое же время препарат будет заменен плацебо? У нас получится контролируемый эксперимент. При одном-единственном участнике!

Такой максимально персонализированный эксперимент имеет несколько преимуществ. Во-первых, исследователь имеет возможность исследовать действие экспериментального фактора конкретно на ту узкую группу, к которой принадлежит пациент. Данные, полученные в нескольких одиночных исследованиях, могут послужить ценным дополнением к данным масштабного исследования, к среднему результату, полученному на большой выборке. Во-вторых, исследование n-of-1 может проводиться в интересах конкретного пациента и дать личностный результат. От масштабного исследования такого ценного подарка получить невозможно.

Первое исследование n-of-1 произвел в середине восьмидесятых годов прошлого века в канадском городе Онтарио врач Гордон Гайатт, один из пионеров доказательной медицины. На мысль о подобном исследовании Гайатта навели знакомые психотерапевты, которые широко практиковали индивидуальные эксперименты, помогающие определить эффективность проводимой терапии.

Для первого исследования Гайатт выбрал шестидесятипятилетнего пациента с бронхиальной астмой, давно страдающего этим заболеванием, но пребывающего в стабильном состоянии. Стабильное состояние участника имеет очень большое значение в исследованиях n-of-1, потому что для контроля приходится принимать плацебо, иначе говоря – на некоторое время оставаться без изучаемого препарата. При нестабильном состоянии замена действующего препарата «пустышкой» опасна, а вот при стабильном на это можно пойти при условии постоянного наблюдения.

Гайатт изучал действие теофиллина – препарата, расширяющего просвет бронхов[82]. Теофиллин действует быстро и дает заметный эффект, что весьма удобно для исследования. Пациент в течение 10 дней принимал лекарство, а затем в течение такого же срока принимал плацебо. Этот цикл повторился дважды. Плацебо и теофиллин давались пациенту в одинаковых капсулах, он не мог знать, что именно сейчас принял. Выяснилось, что теофиллин не улучшал, а ухудшал состояние пациента. При приеме плацебо приступы бронхиальной астмы купировались быстрее и самочувствие было лучше (разумеется, теофиллин был не единственным препаратом, применявшимся для купирования приступов в процессе исследования, иначе это было бы не клиническое исследование, а садистский эксперимент, представляющий опасность для жизни).