Тяжелый случай. Записки хирурга - Атул Гаванде

«Никто не говорил, что я могу от этого умереть, — сказал он дрожащим голосом. — Это моя последняя надежда. Вы говорите, что я умру?»

Я застыл, не зная, что ответить. В этот момент появился сын Лазароффа, назовем его Дэвид, в мятой одежде, с всклокоченной бородой, с наметившимся животиком. Настроение его отца резко изменилось, и я вспомнил из истории болезни, что Дэвид недавно заговаривал с ним о том, имеет ли смысл идти на отчаянные меры. «Не смей ставить на мне крест, — взъелся Лазарофф на сына. — Дай мне испробовать все возможное». Он выдернул у меня из рук бланк и ручку. Пристыженные, мы молча смотрели, как Лазарофф медленно и неуверенно выводит закорючку.

За дверями палаты Дэвид признался, что не уверен в правильности этого шага. Его мать долго пролежала в реанимации на аппарате искусственной вентиляции легких, умирая от эмфиземы, и с тех пор отец часто говорил, что не хочет, чтобы с ним случилось нечто подобное. Теперь же он был полон решимости сделать «все возможное». Дэвид не смел спорить с ним.

На следующий день Лазароффа прооперировали. Под наркозом его повернули на левый бок. Торакальный хирург сделал длинный разрез, вскрывая грудную клетку спереди назад вдоль восьмого ребра, ввел реберный расширитель, раскрыл рану и установил раневой крючок, чтобы отвести в сторону и удержать спавшееся легкое. Заглянув в рану, можно было увидеть в задней части грудной клетки позвоночный столб. Тканевое образование размером с теннисный мяч обвивало десятый позвонок. Нейрохирург приступил к работе и стал тщательно отсекать опухоль от окружающих тканей. Через пару часов опухоль держалась лишь в том месте, где проросла в тело позвонка. Костными кусачками — специальным хирургическим инструментом — врач стал откусывать крупинки тела позвонка, словно бобер, медленно прогрызающий ствол дерева, и наконец удалил позвонок и вместе с ним опухоль. Чтобы восстановить позвоночник, нейрохирург заполнил оставшуюся пустоту тестообразным метакрилатом, самотвердеющим пластиком, и дождался, когда тот медленно затвердеет. Врач проверил искусственный позвонок зондом, места для этого было достаточно. Все заняло больше четырех часов, но давление на позвоночный столб было устранено. Торакальный хирург зашил грудную клетку Лазароффа, оставив выходящую наружу резиновую трубку, чтобы снова надуть легкое, и пациента увезли в палату реанимации.

В техническом отношении операция была успешной. Однако легкие Лазароффа не восстановились, и мы безрезультатно пытались снять его с аппарата искусственного дыхания. За следующие несколько дней легкие стали жесткими и фиброзными, вынуждая повышать давление при вентиляции. Мы старались держать больного под действием седативных препаратов, но, несмотря на это, он часто приходил в себя и с диким взглядом метался на кровати. Подавленный Дэвид дежурил у его постели. Последовательные рентгеновские снимки груди показывали, что легкие все сильнее повреждаются. В них скопились маленькие сгустки крови, и мы стали давать Лазароффу антикоагулянты, чтобы предотвратить образование новых. Затем началось слабое кровотечение, мы не знали точно, откуда, и пришлось почти каждый день делать переливание крови. Через неделю стала подниматься температура, но мы не смогли найти очаг инфекции. На девятый день после операции из-за высокого давления аппарата искусственной вентиляции в легких образовались мелкие отверстия. Пришлось разрезать грудь и вставить дополнительную трубку, чтобы не допустить коллапс легких. Поддержание жизни пациента требовало колоссальных усилий и расходов, результаты были удручающими. Стало очевидно, что наши старания бесплодны. Лазарофф умирал именно так, как не хотел умереть, притянутый ремнями к койке, под наркозом, с трубками во всех естественных отверстиях и нескольких дополнительных, на аппарате искусственного дыхания. На 14-й день Дэвид сказал нейрохирургу, что мы должны остановиться.

Нейрохирург пришел с этой новостью ко мне. Я отправился к Лазароффу в палату реанимации, один из восьми боксов, расположенных полукругом вокруг сестринского поста, каждый с плиточным полом, окном и сдвижной стеклянной дверью, отделявшей его от шума, но не от внимания медсестер. Мы с сестрой проскользнули за дверь. Я убедился, что Лазароффу вводится высокая доза морфина. Заняв свое место сбоку кровати, я низко склонился над ним и, на случай, если он меня слышит, сказал, что выну дыхательную трубку у него изо рта. Разрезал стяжки, фиксирующие трубку, отсоединил баллонную манжету, удерживающую ее в трахее, и вытащил трубку. Больной пару раз кашлянул, открыл глаза и почти сразу закрыл их. Сестра убрала отсосом слизь у него изо рта. Я выключил аппарат искусственной вентиляции легких, и внезапно в палате воцарилась тишина, нарушаемая лишь тяжелыми судорожными вдохами. Мы смотрели, как он борется за воздух. Его дыхание замедлилось, превратилось в отдельные агонизирующие вдохи и прервалось. Я приложил стетоскоп к груди и слушал, как затухают удары сердца. Через 13 минут после отключения от аппарата я велел сестре записать, что Джозеф Лазарофф умер.

Я думаю, что Лазарофф сделал неправильный выбор. Не потому, однако, что умер так мучительно и ужасно. Хорошие решения иногда ведут к плохим результатам (иногда приходится отчаянно рисковать), а плохие — к хорошим («лучше быть везучим, чем умным», как любят говорить хирурги). Я считаю выбор Лазароффа неправильным, потому что он противоречил его же глубочайшим интересам — не тем, как понимал их я или любой другой человек, а в его собственном понимании. Было очевидно, что самое его страстное желание — жить. Он пошел бы на любой риск — даже смерти, — чтобы жить. Но мы объяснили ему, что можем предложить не жизнь, а лишь шанс восстановления минимальной функции нижней части тела на краткий остаток его дней ценой ужасных страданий и при колоссальном риске жалкой смерти. Однако Лазарофф нас не услышал: казалось, он уверовал, что, одолев паралич, одолеет и смерть. Некоторые люди способны объективно оценить, что стоит на кону, и решиться испытать удачу, согласившись на операцию, но, зная, как боялся Лазарофф повторить кончину жены, я не верю, что он принадлежал к их числу.

Не было ли, в таком случае, ошибкой даже сообщать ему о хирургическом варианте лечения? Кредо современной медицины сделало нас чрезвычайно чувствительными к требованию самостоятельности пациента, но до сих пор бывают моменты, причем чаще, чем мы готовы признать, когда врач должен убедить больного поступить так, как для него же будет лучше.

Это спорное утверждение. Люди с оправданными подозрениями относятся к тем, кто заявляет, что лучше них знает, в чем их благо. Однако хороший врач не может самоустраниться, когда пациенты принимают плохие или самоубийственные решения — решения, идущие вразрез с их самыми сокровенными чаяниями.

Я помню случай, имевший место в первые недели моей интернатуры. Я находился в отделении общей хирургии, и среди пациентов, за которых я отвечал, была женщина 50 с чем-то лет — буду звать ее миссис Маклохлин, — всего два дня назад перенесшая обширную операцию на брюшной полости. Разрез тянулся через весь живот, жидкости и обезболивающие поступали по внутривенному катетеру. Женщина восстанавливалась в соответствии с планом, но не хотела вставать. Я объяснил, почему для нее жизненно важно подниматься и двигаться: это снижает риск пневмонии, образования тромбов в венах ног и других опасных последствий. Ее было не убедить. Она измучена и не готова двигаться. Я спросил, сознает ли она, что серьезно рискует. Да, ответила миссис Маклохлин. Просто оставьте меня в покое.