Тяжелый случай. Записки хирурга - Атул Гаванде

Несколько лет назад моя годовалая дочь Хетти играла в детской, как вдруг мы услышали ее леденящий душу крик. Моя жена побежала туда и обнаружила ее лежащей на полу; правая рука изгибалась между локтем и запястьем, как будто там был лишний сустав. Насколько мы могли понять, Хетти пыталась забраться на диван-футон, ее рука застряла между планками, а Уокер, которому было два года, случайно ее толкнул. При падении она сломала кости предплечья. Когда я привез ее в больницу, три человека окружили меня, допытываясь: «Итак, как именно это произошло?» Я слишком хорошо понимал, что рассказ звучит подозрительно — падение без свидетелей, приведшее к серьезному перелому трубчатых костей. Как и я в случае травмы у любого ребенка, врачи искали несоответствия или непоследовательность в словах родителей. Родителям трудно не разозлиться и не возмутиться, когда врачи допрашивают их, будто полицейские, но, какого бы развития ни достигла медицина, в случае насилия нашим главным диагностическим тестом остаются вопросы.

В конце концов мне удалось развеять все сомнения. Дочери наложили розовый гипс, и я без проблем забрал ее домой, однако не могу не думать, что этому способствовало мое социальное положение. Как бы мы, врачи, ни старались быть объективными, когда принимаем решение, сообщать ли властям о конкретном случае, на нас неизбежно влияют социальные факторы. Мы знаем, например, что родители-одиночки почти в два раза, а бедные семьи в 16 раз чаще оказываются склонными к насилию. Мы знаем, что треть матерей, употребляющих кокаин, жестоко обращаются со своими детьми или пренебрегают ими. (Кстати, раса не является фактором риска.) Мы всегда учитываем социальный профиль родителей.

В случае Мэри Ноу социальные факторы также были в ее пользу. Она была замужем, принадлежала к среднему классу и пользовалась уважением. Но разве факт восьми смертей ничего не значит? Как сказал медицинский эксперт, участвовавший в возобновленных делах, повторив расхожую мудрость патологов: «Одна смерть от SIDS — это трагедия. Две — тайна. Три — убийство».

Истина, однако, заключается в том, что закономерность может выглядеть чертовски убедительной сама по себе, но этого недостаточно, чтобы устранить обоснованные сомнения. Вопреки мнению коллег, судмедэксперт из Питтсбурга Сайрил Уэчт предположил, что множественные смерти младенцев от неустановленных причин в одной семье необязательно означают убийство. Число смертей, безусловно, делает случай Ноу подозрительным, сказал он. В конце концов, сейчас эксперты считают, что внезапная смерть одного новорожденного не повышает вероятность гибели второго. Даже две смерти в одной семье, бесспорно, требуют расследования, однако, продолжил Уэчт, имелись случаи двух и трех необъяснимых младенческих смертей в одной семье, в отношении которых был сделан вывод, что убийство крайне маловероятно. В прошлом родителей младенцев, погибших в колыбели, безосновательно обвиняли в этих смертях. Что самое тревожное, мы даже не знаем точно, что такое SIDS. Возможно, мы свалили в кучу несколько разных заболеваний и объявили их одним синдромом. Может оказаться, что множественные смерти от естественных причин в одной семье возможны, хотя и очень редки.

Зачастую наука не может доказать даже приведшее к смерти насилие над ребенком, однако она не бессильна. Под давлением «медицинских» доказательств своей вины во время полицейского допроса Ноу заявила, что задушила четверых детей, но не помнит, что случилось с остальными. Ее адвокат немедленно оспорил достоверность и правомерность этого признания, полученного в ходе допроса, длившегося всю ночь. Однако 28 июня 1999 г. Мэри Ноу в суде по гражданским делам Филадельфии встала, опираясь на трость, и признала себя виновной в восьми убийствах второй степени. Ее 77-летний муж Артур, сидящий в зале суда, в замешательстве покачал головой.

В конечном счете иногда самые убедительные доказательства мы получаем не от науки, а от людей.

В первый раз я увидел пациента накануне операции и решил, что он умер. Джозеф Лазарофф (имя изменено) лежал в кровати: глаза закрыты, сорочка обтянула впалую грудь. Когда люди спят или даже находятся под наркозом и не дышат самостоятельно, вы не задаетесь вопросом, живы ли они. Они излучают жизнь, словно тепло. Она видна в тонусе мышцы плеча, в мягком изгибе губ, в цвете кожи. Когда же я потянулся к плечу Лазароффа, то вдруг замер с инстинктивным ощущением, что прикасаюсь к покойнику. Его кожа была совершенно ненормального цвета — мертвенно-бледная, словно вылинявшая. Щеки, глаза и виски ввалились, кожа на лице натянулась, как маска. Что самое странное, голова была приподнята над подушкой на 5 см, как будто уже началось мышечное окоченение.

«Мистер Лазарофф?» — окликнул я, и его глаза открылись. Он равнодушно посмотрел на меня, молчаливый и неподвижный.

Шел первый год моей хирургической ординатуры, в то время я работал в команде нейрохирургов. У Лазароффа был рак, распространившийся по всему телу, и ему назначили операцию по удалению опухоли позвоночника. Старший ординатор послал меня «подписаться» — получить подпись Лазароффа на окончательном согласии на операцию. Без проблем, ответил я, но теперь, глядя на этого хрупкого иссохшего человека, засомневался, верное ли это решение.

Я все о нем узнал из медицинской карты. Восемь месяцев назад он обратился к врачу с болью в спине. Сначала ничего подозрительного не обнаружилось, но через три месяца боль усилилась, и врач отправил пациента на сканирование, выявившее распространенный рак — множественные опухоли в печени, кишечнике и по всему позвоночнику. Биопсия показала, что это неизлечимая форма рака.

Лазароффу было лишь немногим больше 60 лет. Он давно работал в городской администрации. Иногда болел ангиной, и у него начинался диабет. Несколько лет назад овдовел, привык жить один и держался нелюдимо. Его состояние стремительно ухудшалось. За считаные месяцы больной похудел на 23 кг. По мере роста опухоли в брюшной полости его живот и мошонка наполнялись жидкостью, ноги отекали. Из-за боли и слабости пришлось оставить работу. Тридцатилетний сын приехал ухаживать за ним. Лазарофф круглосуточно принимал морфин против боли. Врачи сказали, что, возможно, ему осталось жить несколько недель, однако он оказался к этому не готов и продолжал рассуждать, что однажды вернется на работу.

Больной перенес несколько неудачных падений из-за неконтролируемой слабости ног. Началось недержание. Он снова обратился к онкологу. Сканирование показало метастазы, сдавливающие грудной отдел спинного мозга. Онколог направил его в больницу на курс радиотерапии, но эффекта не было. Пациент лишился способности двигать правой ногой, нижнюю часть тела парализовало.

У Лазароффа оставалось два варианта. Можно было подвергнуться операции на позвоночнике. Она не вылечила бы его. С операцией или без, человек прожил бы самое большее несколько месяцев, но это был последний шанс остановить дальнейшее разрушение позвоночного столба и, возможно, отчасти вернуть силу ногам и сфинктерам. Однако были серьезные риски. Нам придется пройти сквозь грудную клетку и сжать легкое только для того, чтобы добраться до позвоночника. Пациента ждало долгое, тяжелое и болезненное восстановление, а с учетом плохого состояния, не говоря о заболевании сердца в анамнезе, шансы перенести операцию и снова оказаться дома были малы.