Тяжелый случай. Записки хирурга - Атул Гаванде

Казалось бы, все очевидно. У меня, однако, были аналогичные случаи, когда мы, разрезав пациента, выясняли что аппендикс в норме. Хирургическая операция сама по себе своего рода аутопсия. «Аутопсия» буквально означает «сам вижу», и, несмотря на все свои знания и технологии, когда мы смотрим, то часто не готовы к тому, что видим. Иногда выясняется, что мы просмотрели тревожный признак, совершили самую настоящую ошибку. Случается, что мы ошибаемся, хотя вроде бы все делаем правильно.

Идет ли речь о живом пациенте или о мертвом, невозможно что-то знать наверняка, пока не посмотришь. Даже в отношении мистера Сайкса я теперь гадаю, правильно ли мы наложили швы или кровотечение имело совершенно другую причину. К сожалению, врачи больше не задаются подобными вопросами. Не менее тревожно то, что и люди словно бы рады снять с нас ответственность. В 1995 г. Национальный центр медицинской статистики США перестал собирать статистику по аутопсиям{7}. Теперь мы не знаем даже, сколь редко они проводятся.

Заглядывая внутрь человеческого тела, я понял, что человек представляет собой нечто среднее между ураганом и кубиком льда: в одних отношениях — совершенная тайна, но в других — при достаточной научной проработке и тщательном исследовании — он полностью познаваем. Однако думать, что мы достигли пределов человеческого знания, так же глупо, как и рассчитывать, что когда-нибудь мы будем знать все. Нам еще есть куда расти, есть о чем спрашивать даже мертвых, есть чему учиться в ситуациях, когда наша примитивная уверенность оказывается ошибочной.

С 1949 по 1968 г., один за другим, все дети, рожденные Мэри Ноу из Филадельфии, умерли{1}. Одна девочка была мертворожденной, другая умерла в больнице сразу после рождения, однако еще восемь скончались дома, совсем маленькими, в своих кроватках, где Ноу, по ее словам, находила их посиневшими и безжизненными или задыхающимися. Врачи, в том числе несколько самых уважаемых патологов своего времени, не могли найти объяснения восьми смертям в колыбели, хотя во всех случаях делалась аутопсия. Имелись серьезные подозрения в их насильственном характере, но найти доказательства не удалось. Позднее медицинскому сообществу пришлось признать, что каждый год по неизвестным причинам умирают тысячи вроде бы здоровых младенцев. Это явление было названо синдромом внезапной младенческой смерти (Sudden Infant Death Syndrome, SIDS), которым и объяснялись подобные случаи.

Тем не менее восемь необъяснимых смертей младенцев в одной семье выбиваются из общего ряда. Мэри Ноу потеряла больше новорожденных детей, чем любая мать в истории. Мы ждем от врачей большего, чем бессодержательная фраза «причина смерти: не установлена» в отчете о вскрытии. Через 30 лет им, кажется, удалось найти ответ. 4 августа 1998 г. окружной прокурор Филадельфии Линн Абрахам привела новые медицинские свидетельства, позволяющие предположить, что Ноу, к этому времени ей уже было 70, задушила своих детей подушкой. «Наука объясняет старые нераскрытые дела», — сказала Абрахам представителям Associated Press. Она обвинила Ноу в восьми убийствах первой степени.

Заявление Абрахам озадачило меня. Откуда прокурор — или «наука» — знает, что эти смерти были убийствами, а не SIDS? Одной из самых притягательных сторон науки является способность, как нам кажется, устранять неопределенность, но в действительности она порождает столько же новых вопросов, сколько снимает старых. Едва ли эта ситуация была исключением. SIDS не болезнь, а скорее обозначение, данное врачами одной из величайших медицинских загадок нашего времени. Любая неожиданная смерть младенца, остающаяся необъяснимой после полного, но не позволившего сделать окончательный вывод посмертного исследования, определяется как SIDS. Обычно в таких случаях здорового младенца находят мертвым в кроватке. Никто не слышит, чтобы ребенок перед смертью плакал. Его могут обнаружить со сжатыми кулаками или пенистыми, с примесью крови, жидкими выделениями из носа и рта. Хотя 90 % внезапных младенческих смертей происходят ранее шестимесячного возраста, внезапно и неожиданно умереть могут и дети постарше.

Первоначальная теория, что новорожденные просто перестают дышать, была опровергнута. Имеется два многообещающих наблюдения: сон на мягкой поверхности и сон в положении на животе повышает риск внезапной младенческой смерти. Успешной кампанией, призывающей родителей укладывать детей в постель на спину или на бок, объясняют снижение SIDS на 38 % за четыре года{2}. Возможно, что SIDS — это маловероятный несчастный случай, когда новорожденный, не способный перевернуться, оказывается задушен собственным матрасом или одеяльцем. Результаты исследований поднимают вопрос о том, как, в принципе, достоверно отличить убийство путем удушения от SIDS, особенно в деле Ноу, где при аутопсии сразу после смерти не находили следов насилия, а от тел к тому моменту остались только кости. Судебно-медицинские эксперты и специалисты по насилию над детьми, с которыми я переговорил, подтвердили отсутствие конкретного результата аутопсии или нового анализа, позволяющего разграничить SIDS и удушение. Так на каком основании обвинили Ноу?

Вскоре после оглашения обвинения я обзвонил немало причастных к делу людей, чтобы задать им этот вопрос. Никто не ответил в открытую, но на условиях анонимности некое официальное лицо признало, что прямые улики в поддержку обвинения в убийстве отсутствуют. В октябре 1997 г., после того как репортер журнала Philadelphia начал запрашивать информацию для своей статьи о детях Ноу, следователи по делам об убийствах решили возобновить дело. Они обратились в службу судмедэкспертизы Филадельфии с запросом о повторном рассмотрении результатов аутопсий, что на деле свелось к прочтению имевшихся протоколов результатов вскрытия (причем одного не хватало), свидетельств о смерти и отчетов о результатах расследования. Врачи не нашли ни физических признаков удушения, ранее не замеченных, ни красноречивых анализов крови или других тестов, оставленных без внимания. Как и их предшественники, патологоанатомы имели только восемь смертей младенцев в одной семье без признаков физических повреждений и собственные подозрения в адрес матери — единственного человека, присутствовавшего во время смерти каждого ребенка. Единственным отличием было то, что на сей раз врачи были готовы заявить, что повторяющаяся схема сама по себе свидетельствует о насильственном характере смертей.

В случаях насилия над детьми, как и во многих других вопросах, наука зачастую способна предоставить лишь косвенные улики. Иногда мы, врачи, находим прямые и убедительные свидетельства для диагноза: ожоги, которые могли остаться только от сигарет, синяки в форме вешалки-«плечиков», типичный ожог в форме носка, образующийся, если сунуть ногу в горячую воду{3}. Однажды я оказывал помощь плачущему двухмесячному мальчику с сильно ошпаренным лицом. Отец объяснил это тем, что случайно открыл кран горячей воды при купании, но, поскольку в форме ожога не прослеживались брызги, мы коллективно заподозрили насилие и сделали ребенку полный рентген тела в поисках других повреждений. Оказалось, у него от пяти до восьми переломов ребер и переломы обеих ног, давностью в несколько недель и свежие. Генетическое исследование и анализ содержания коллагена в хрящах исключили аномалии костей и метаболизма, которыми могли бы объясняться столь обширные повреждения. Это было однозначное свидетельство насилия, и мальчика забрали у родителей. Однако и тогда, как показало мое участие в судебном заседании в качестве эксперта, наше свидетельство не могло помочь установить, кто из них причинил вред малышу (лишь полицейское расследование позволило предъявить обвинение отцу, и присяжные дали ему тюремный срок за жестокое обращение с ребенком). В большинстве случаев очевидные физические признаки дурного обращения отсутствуют. Принимая решение о привлечении внимания департамента социального обеспечения или полиции к семье ребенка, мы обычно может опираться лишь на подозрительные сигналы общего характера. Например, по правилам Бостонской детской больницы любые синяки, рваные раны на лице или перелом трубчатой кости у младенца должны рассматриваться как свидетельство возможного насилия. Тем не менее это недостаточное основание для обвинения. В конечном счете врачи смотрят на родителей, и это намного информативнее любого физического признака.