Спасительное равновесие - Дэвид Микловиц

• Помочь принять необходимость и адаптироваться к режиму приема лекарств.

• Разработать стратегии преодоления стресса в школе или на рабочем месте.

• Справиться с социальной стигмой, связанной с биполярным расстройством.

• Справиться с коморбидными расстройствами, в том числе злоупотреблением психоактивными веществами, хронической тревожностью или заболеваниями, не имеющими отношения к психиатрии.

• Решить застарелые межличностные или семейные проблемы.

Вы также можете обратиться к психотерапевту, чтобы решить давние личные проблемы, не связанные с вашим расстройством или существующие независимо от того, стабильно ваше настроение или нет. Возможно, они не решаются на сеансах медикаментозного лечения у психиатра. Например, многие люди с биполярным расстройством пережили очень травматичный опыт физического или сексуального насилия и регулярно вспоминают об этих событиях [Palmier-Claus et al., 2016]. Некоторые люди с биполярным расстройством чувствуют, что у них никогда не было успешных романтических отношений или опыта работы. Другие имеют хронические суицидальные наклонности, даже если не находятся в состоянии депрессии. Третьи пережили болезненные детские потери (например, самоубийство одного из родителей) и нуждаются в том, чтобы разобраться в чувстве покинутости и отвержения. Даже если эти психологические проблемы не были основной причиной вашего биполярного расстройства, они могут сыграть более важную роль при изменении настроения. Понимание природы этих конфликтов и развитие навыков их преодоления сделают вас менее уязвимыми к текущим стрессовым факторам и менее восприимчивыми к новым приступам болезни.

Ханна, 27-летняя женщина с биполярным расстройством II типа, страдала от коморбидного обсессивно-компульсивного расстройства, которое стало настолько сильным, что она бросила работу судебного репортера. Ее беспокоили навязчивые мысли, что она может убить своего мужа Карла, которому тоже 27 лет. Эти мысли особенно тревожили ее, потому что «я очень люблю его… он — лучшее, что когда-либо случалось со мной, возможно, единственное по-настоящему хорошее». Когда у нее появлялись мысли о насилии, она часто впадала в депрессивное или суицидальное состояние. Она последовательно принимала вальпроат и сертралин, но ее мысли причиняли ей серьезный дискомфорт. Карл знал о ее импульсах, но сказал, что они его не беспокоят. Она никогда не действовала в соответствии с ними, и «кроме того, я бы предпочел, чтобы у нее были фантазии об убийстве меня, а не кого-то с улицы». Во время курса интерперсонально-ориентированной психотерапии (см. ниже) Ханна осознала, как зла на мужа за то, что он, по ее словам, «обращался со мной как со своей маленькой куклой». Она рассказала о том, как ее попытки обрести независимость наталкивались на язвительные тирады Карла, в которых он утверждал свою власть над ней. На одном особенно эмоциональном сеансе она поняла, что мысли о насилии обычно появляются через несколько часов после разочаровывающей конфронтации с Карлом по поводу ее желания найти работу или вернуться в школу.

Позже в ходе терапии она стала спокойнее относиться к мысли о том, что у нее были обоснованные причины злиться на Карла. Она стала меньше бояться своих агрессивных мыслей и решила четче понять, чего она хочет в общении с супругом. В конце концов Карл согласился поддержать ее в том, чтобы она устроилась на работу в оздоровительный клуб на неполный день и записалась на вечерние курсы языка жестов. Ее агрессивные мысли постепенно отступили.

Проблемы Ханны с мужем не были напрямую связаны с ее биполярным расстройством, хотя и способствовали цикличности ее настроения. Обратите внимание, что улучшение симптомов произошло благодаря двум факторам: осознанию причин своих агрессивных мыслей и решению что-то изменить в супружеских отношениях. Большинство психотерапевтов сегодня считают, что психотерапия наиболее эффективна, когда люди сочетают инсайт (фундаментальный аспект психоаналитической терапии) с обучением необходимым навыкам для изменения моделей мышления или поведения (когнитивно-поведенческая терапия).

Выбор правильной терапии

Как и лекарства, психотерапия бывает разных масштабов, форм и дозировок. Поищите в своем регионе специалистов, которые практикуют индивидуальную терапию с различных теоретических позиций. Некоторые из них могут вызвать недоумение (например, «терапевтическое прикосновение»). Возможно, у вас также есть доступ к семейной терапии, терапии пар или группам психиатрической поддержки. Если вы живете в сельской местности или небольшом городе, выбор будет весьма ограничен.

Почти любая терапия проходит лучше, если вы работаете с психотерапевтом, которого уважаете, которому доверяете и который, по вашим ощущениям, искренне заботится о вас. Но также важно найти терапевта, который разбирается в специфике биполярного расстройства. Избегайте ситуаций, когда вам приходится объяснять терапевту свои симптомы или оправдывать свое поведение тем, что вы «неадекватны» или «имеете низкую самооценку», хотя на самом деле все сводится к маниакальным или депрессивным симптомам. К числу хороших вопросов, которые следует задать предполагаемому психотерапевту, относятся следующие: 1) работает ли он регулярно с людьми с биполярным расстройством; 2) использует ли свои знания о расстройстве в процессе терапии и как; 3) придает ли большое значение пониманию влияния вашего расстройства на ваши отношения и наоборот; 4) будет ли регулярно общаться с врачом, назначающим вам лекарства; 5) будет ли уделять внимание не только прошлому, но и настоящему.

Как долго?

На первой или второй сессии вам стоит спросить, как долго продлится терапия, хотя врач, возможно, не даст вам точный ответ. После тяжелого эпизода болезни разумно ожидать еженедельных или двухразовых сессий в течение 4–6 месяцев, договорившись время от времени оценивать свой прогресс.

Избегайте бессрочных или долгосрочных контрактов без четко сформулированных целей. Избегайте терапевтических подходов, в которых все расстройства — будь то биполярное, депрессия, тревожные проблемы или злоупотребление психоактивными веществами / алкоголем — приписываются травматическим «подавленным воспоминаниям» о негативном детском опыте, которые были похоронены и должны быть раскрыты. Хотя эти долгосрочные методы лечения существуют уже не первый год, их эффективность почти не доказана исследованиями и не подвергалась систематической оценке с точки зрения лечения биполярного расстройства. Более того, они склонны преуменьшать или даже отрицать важность биологического и генетического происхождения расстройства и необходимость применения лекарств. Это не значит, что изучение болезненных событий детства не поможет вам, но оно должно происходить в контексте терапии, которая признаёт вероятные генетические и биологические причины вашего недуга, помогает разработать стратегии его преодоления, подчеркивает важную роль лекарств и работает с вашими настоящими и прошлыми трудностями. Вам и вашему психотерапевту не стоит начинать болезненную «работу по раскрытию», когда у вас сохраняются симптомы и ваше психическое состояние неустойчиво. Ниже обсуждаются исходные гипотезы и цели методов, подходящих для лечения биполярного расстройства, а также данные исследований, подтверждающие их эффективность в стабилизации симптомов настроения в сочетании с лекарствами.

Индивидуальная психотерапия

Чаще всего рекомендуется после того, как вы начали восстанавливаться после эпизода мании или депрессии, так что это в