Спасительное равновесие - Дэвид Микловиц

больший риск рецидива расстройства. По моему опыту, люди чаще всего задумываются об отказе от препаратов после того, как они частично оправились от маниакального или депрессивного эпизода. На этом этапе восстановления они чувствуют себя хорошо или даже испытывают гипоманию, но контролируют свое настроение гораздо лучше, чем в разгар болезни. Принимать лекарства — все равно что портить хорошую вечеринку. Такие реакции особенно характерны для молодых людей, у которых был только один или два эпизода: непоследовательность объясняется свойственным молодости ощущением неуязвимости. Но я также работал со взрослыми людьми среднего и старшего возраста, которые признают, что пережили много депрессивных или маниакальных эпизодов, однако всё еще сомневаются, что им нужны лекарства. Понятно, что они хотят узнать, какой будет жизнь без таблеток. Их также может беспокоить долгосрочное воздействие лекарств на почки или метаболическую систему.

В предыдущей главе я рассказал о различных медикаментозных методах лечения, доступных людям с биполярным расстройством. Здесь мы рассмотрим причины, по которым люди с биполярным расстройством прекращают прием лекарств. О многих из них рассказали мои пациенты, в том числе те, чье состояние стабильно в течение длительного времени, но они всё равно сомневаются, действительно ли их лекарства работают. Я также изучил исследования на предмет причин, по которым люди с биполярным расстройством прекращают прием лекарств. Они весьма разнообразны. Порой непоследовательность или несогласованность действий в вопросе приема лекарств связана с чувствами или убеждениями, касающимися расстройства, например несогласием с диагнозом или желанием снова пережить удовольствие от маниакального состояния, а иногда — с неприятными последствиями лечения (набором веса и т. п.). Бывает, что у пациентов не складываются отношения с прописавшим лекарства врачом. Иногда люди просто забывают принимать таблетки, порой из практических соображений, в том числе из-за просроченных рецептов (и трудностей с получением новых), высоких расходов. Неудивительно, что люди с биполярным расстройством продолжают принимать лекарства, если считают своего врача эмпатичным, готовым к сотрудничеству и открытым для общения; опыт специалиста или список его профессиональных заслуг в этом случае куда менее важны [Sylvia et al., 2013].

В этой главе я предлагаю советы, как сделать прием лекарств более подходящим для вас (если вы сомневаетесь), а также идеи по обсуждению побочных эффектов с вашим врачом, чтобы получить от лечения как можно больше пользы (и как можно меньше боли). Вероятно, вы вспомните свои переживания, читая личные истории людей, которые с трудом соглашаются на длительное лечение медикаментами. Мы также рассмотрим факторы, влияющие на готовность людей к длительной психотерапии: часть из них действует и в вопросе приема лекарств, а часть — нет.

СОГЛАСОВАННОСТЬ

Под согласованностью приема лекарств понимается уровень согласованности между графиком, рекомендованным врачом, и тем, которого придерживается пациент [Reilly-Harrington, Sachs, 2006]. Несогласованность предполагает, что рекомендации врача не выполняются или препараты вообще не принимаются. Но люди нарушают согласованность разными способами. Например, некоторые принимают лекарства правильно несколько недель, а затем резко прекращают. Другие прекращают прием только одного препарата из «коктейля», или им назначают литий, вальпроат и кветиапин, а они отказываются от всего, кроме вальпроата (или принимают более высокую его дозу, чем предписано). Третьи снижают дозировку или принимают лекарства с перерывами (например, только половину рекомендованных таблеток оланзапина, пропускают вечерние приемы или субботние вечера). Кто-то заменяет непроверенные средства (например, лекарственные травы, такие как зверобой, или омега-3 жирные кислоты) на стабилизаторы настроения или пытается использовать алкоголь либо запрещенные препараты для контроля настроения.

Почему применяется термин «согласованность»? В медицинской литературе предложено множество альтернатив, наиболее распространенные — «соблюдение» и «согласие». По моему опыту, людям с биполярным расстройством обычно не нравится ни один из них. Термин «несоблюдение» кажется критичным и осуждающим. Он подразумевает, что человек с расстройством не хочет или не может придерживаться плана.

Еще хуже термин «несогласие», который включает патерналистскую позицию: пациент с биполярным расстройством отрицает то, на чем настаивают другие.

Я предпочитаю термин «согласованность»: он подчеркивает важность союза между вами и вашим врачом. Прекращение приема лекарств или непоследовательность часто объясняются действиями врача, который, вероятно, не смог 1) объяснить назначение различных препаратов в схеме вашего лечения, 2) предупредить о возможных побочных эффектах или их интенсивности или 3) выразить признательность, заботу и уважение к вам как к личности. Несогласованность указывает на различия в подходах пациентов и врачей к лечению.

НАСКОЛЬКО РАСПРОСТРАНЕНА НЕСОГЛАСОВАННОСТЬ?

Оценки разнятся, но общее мнение таково: более половины людей с биполярным расстройством в какой-то момент прекращают прием лекарств [Colom et al., 2005]. Недавнее исследование показало, что из 873 шведов с биполярным расстройством, принимавших литий, 54% отказались от него, как правило, из-за побочных эффектов, таких как диарея или тремор [Цлунд и др., 2018]. Вероятность отказа выше, если вы мужчина, молоды, заболели в раннем возрасте (подростковом или юношеском), у вас быстрая цикличность эпизодов, вы недавно были госпитализированы, склонны к алкоголизму, наркомании или коморбидным тревожным расстройствам, у вас нет поддержки семьи, супруги или друзей, на которых можно положиться [Colom et al., 2000; Perlis et al., 2010].

Люди с биполярным расстройством не единственные, кому трудно смириться с длительным приемом лекарств. Те, кто страдает диабетом, болезнями сердца, гипертонией, глаукомой, раком, остеопорозом, апноэ во сне, эпилепсией, мигренями или любыми другими хроническими заболеваниями, требующими постоянной фармакотерапии, сталкиваются с теми же проблемами, что и вы. Люди одинаково непоследовательны в приеме антибиотиков и противозачаточных таблеток! Вы не одиноки в своей борьбе.

КАКОВЫ ПОСЛЕДСТВИЯ НЕСОГЛАСОВАННОСТИ?

Людям с биполярным расстройством часто рекомендуют принимать лекарства, не объясняя причин и не рассказывая, что может произойти, если они этого не сделают. Основная причина, по которой прекращение приема лекарств нежелательно, состоит в том, что это связано с высоким риском рецидива. Отказ от лекарств по назначению врача — самый серьезный фактор, влияющий на частоту рецидивов у людей с биполярным расстройством. Несоблюдение предписаний также значительно повышает риск суицида. Как объясняет Джеймисон [1995], «я долго не осознавала, что обязана своей жизнью таблеткам; моя неосмотрительность в приеме лития обошлась мне очень дорого».

Когда человек прекращает прием лекарств резко (а так обычно и происходит), вероятность рецидива — или самоубийства — выше, чем при медленном отказе от стабилизаторов настроения или антидепрессантов [Suppes, Dennehy, Gibbons, 2000; Baldessarini, Tondo, Ghiani, Lepri, 2010]. Если вы принимаете литий, потом внезапно отказываетесь от него, а затем снова начинаете, пройдет некоторое время, прежде чем уровень этого вещества в крови стабилизируется и полностью защитит вас от рецидивов. Если вы принимаете препараты непоследовательно, их уровень в крови колеблется, что приводит к тем же негативным последствиям.

Многие хотят устроить себе «лекарственные каникулы», думая, что если им станет