Диагноз. Медицинские головоломки и человеческие судьбы - Лиза Сандерс

Лицо его снова озарила смущенная улыбка:

– Жена настояла, чтобы я обратился в больницу.

Одновременно у него стали сильно болеть и опухать правое колено, левый локоть и обе ступни. «Но, – добавил пациент, – боль в суставах была для меня не в новинку. А вот слабости раньше не случалось, и это меня сильно встревожило».

Он не курил, за ужином мог выпить бокал-другой вина. Страдал разве что гипертонией, но ее удавалось держать под контролем с помощью лекарств.

В приемной ему измерили температуру – 39,2. Правое колено было красным, горячим и заметно опухшим – кожа на нем натянулась, как воздушный шар. Правая ступня, большой палец левой ноги и левый локоть также были воспалены. Сила в руках и плечах сохранилась, а вот ноги ослабели настолько, что он с трудом мог приподнять их над кроватью.

К пациенту вызвали невролога. Слабость в обеих конечностях указывала на то, что корень проблемы не в мозге (за левую и правую стороны тела отвечают разные отделы), а либо в позвоночнике, либо непосредственно в нервах конечностей. Чтобы узнать наверняка, врач решил проверить чувствительность.

Заостренной указкой он начал легонько покалывать каждую из ног пациента, двигаясь от пальцев к бедру. Пациент говорил, что при каждом касании чувствует легкий укол, причем равной силы на обеих ногах, но совсем слабенький. Невролог перешел к животу. Сразу над пупком пациент ощутил укол гораздо острее. Одна из прелестей неврологии заключается в том, что опытный врач может легко отыскать проблемный участок во всей разветвленной и сложной нервной системе. Точно установив, в каком месте ощущения пациента из приглушенных становились острыми, невролог не только узнал, что проблема исходит от позвоночного столба, но и определил, из какого именно места.

МРТ подтвердила его предположение: у нижнего края грудной клетки в позвоночном столбе обнаружилось темное пятно. Это было скопление жидкости, расположенное между костной тканью и оболочкой, окружающей спинной мозг, в так называемом эпидуральном пространстве. Жидкость сжимала спинной мозг, приводя к слабости мышц и потере чувствительности.

Основной причиной такого скопления жидкости является инфекция – абсцесс. Без лечения эпидуральный абсцесс быстро прогрессирует и может приводить к параличу и даже смерти. Пациенту начали внутривенно вливать антибиотики и пригласили доктора Виллануэву.

Выслушав историю мужчины, доктор внимательно его осмотрела. Температура оставалась повышенной, колени – болезненными и опухшими. Виллануэва обратила внимание и на кое-что еще, о чем раньше не упоминалось: левый локоть не только покраснел и опух, но и был заметно деформирован какими-то большими плотными неровными шишками, в которых она сразу же узнала тофусы – отложения кристаллов мочевой кислоты при подагре. Ранее считавшаяся болезнью королей из-за связи с обильной пищей и злоупотреблением вином, подагра возникает в результате скопления в организме отходов жизнедеятельности, которые кристаллизуются в суставах и приводят к характерным приступам боли, опухолям и воспалениям. Хотя ныне подагра широко распространена, кристаллизованные отложения, как у этого пациента на локте, встречаются довольно редко. Современные лекарства предупреждают воспаление и отложение солей, из-за которых и появляются шишки.

Врач пришла к выводу, что у мужчины тяжелая форма подагры. Но она обычно вызывает боли в суставах, а не слабость. Или болезнь зашла слишком далеко? Никогда раньше Виллануэва не слышала о том, чтобы подагра распространялась на позвоночник и приводила к скоплению жидкости.

Медики беспокоились, что боль и слабость могут быть вызваны инфекцией, и Виллануэва считала, что такой вариант не исключен. Эпидуральный абсцесс обычно развивается, когда инфекция, начавшаяся где-то еще – в этом случае в суставах, – через кровь попадает в позвоночник. Но посевы, сделанные в день поступления мужчины в больницу, не выявили никаких бактерий. Кроме того, на опытный взгляд Виллануэвы, пациент не выглядел настолько больным, чтобы заподозрить у него всеобъемлющую инфекцию.

Подагра может имитировать инфекционное заболевание. Жар, покраснение суставов и повышенный уровень лейкоцитов – характерные проявления приступа подагры. Так что же у него – подагра или инфекция? Или то и другое?

Требовалось выяснить, имеются ли бактерии в жидкости, от которой распухло колено. Если да, они могли распространиться на позвоночник. Отчет из лаборатории сообщал, что бактерий нет – только кристаллы мочевой кислоты. Пациента начали лечить от подагры.

А может ли жидкость в позвоночнике также являться результатом подагры? Такое вообще бывает? Виллануэва села за компьютер и стала просматривать медицинскую литературу. Ей попалось два отчета о случаях, когда подагра охватывала позвоночный столб. Хотя и редко, но подобное все же случалось. Тем не менее прежде чем отменить антибиотик, она должна была убедиться, что это их случай.

В прошлом врачи наверняка предпочли бы продолжить оба курса лечения. От такой сдвоенной терапии мужчина довольно быстро поправлялся: жар спал, слабость постепенно проходила. Он даже начал ходить – хотя и с поддержкой. Однако Виллануэва не хотела подвергать пациента шестинедельному приему антибиотиков без необходимости. Злоупотребление этими лекарствами приводит к возникновению суперинфекций – из-за бактерий, резистентных ко всем видам лечения. Нет, пациенту требуется точный диагноз. Ей надо знать, что за жидкость у него в позвоночнике.

На следующий день врач-рентгенолог осторожно ввел в абсцесс тонкую иглу и извлек из него несколько капель окрашенной кровью жидкости. При микроскопическом исследовании диагноз подтвердился – в жидкости были только кристаллы, никаких бактерий.

Я побывала у пациента через несколько недель после выписки домой. Выяснилось, что он никогда не рассказывал семейному врачу о боли в суставах и никак не лечился от нее. Без лечения приступы подагры постепенно усиливались, и в конце концов болезнь дошла до позвоночника. Он словно перенесся назад во времени и, как короли из прошлого, едва не стал инвалидом. Ходит он пока еще медленно, но тело его крепнет с каждым днем. Он планирует снова начать готовить – и как можно скорее.

Долгий путь

– Похоже, мое время пришло, – негромко сказал 50-летний мужчина, когда жена везла его от врача, из юго-западного района Хьюстона.

– Нет, – резко откликнулась она, – я ни за что с этим не смирюсь. Нам надо проконсультироваться с кем-то еще.

Пациент, профессиональный программист и отец двух дочерей-подростков, считал, что близится конец: болезнь, длившаяся 14 месяцев, превратила его из крепкого мужчины в скелет, который не мог дойти от машины до дверей дома без ходунков.

Еще каких-то два года назад с ним все было в порядке. Но осенью он заметил, что его утренние прогулки с собакой, лабрадором, становятся все короче. Полчаса превратились в двадцать минут, потом в десять. Ноги казались тяжелыми, как кирпичи, и холодными, они практически ничего не чувствовали. Короткий путь до парка и даже подъем по лестнице в спальню превратились в непосильную нагрузку.