Мотивационное консультирование: как помочь людям измениться - Роллник Стивен

Это подсказало нам идею следующего исследования (Miller, Gribskov, & Mortell, 1981). Насколько лучшего результата достигают люди, если их лечит консультант, по сравнению с самостоятельной работой по пособию самопомощи? Ответ опять был неожиданным: абсолютно не лучше. Проблемные алкоголики, которые пришли на одну консультацию и вернулись домой с материалами по самопомощи, существенно уменьшили употребление алкоголя: в среднем настолько же, как и те, которые получили по 10 амбулаторных сессий с консультантом. Я так сомневался в отношении данного вывода, что мы с изменениями повторили исследование еще три раза в Нью-Мексико, получая все тот же результат (Harris & Miller, 1990; Miller & Taylor, 1980; Miller et al., 1980). Действительно ли терапия не отличается от самопомощи?

Опять же, ключ к разгадке пришел из неожиданного источника. Во время моего обучения в Орегонском университете я познакомился как с поведенческой терапией, так и с клиентоцентрированным стилем консультирования Карла Роджерса (Rogers, 1959, 1980 b). Они, как мне показалось, естественным образом подходили друг к другу, поэтому при обучении терапевтов в Нью-Мексико я учил их и точной эмпатии: искусному стилю слушания, разработанному Карлом Роджерсом, и поведенческим техникам. Способом, которым мы поддерживали верность процедуре лечения в данных исследованиях, было наблюдение за сессиями терапевтов посредством зеркал одностороннего видения, и мы документировали не только следование поведенческой терапии, но также и качество точной эмпатии, используя шкалу, разработанную исследовательской группой Роджерса (Truax & Carkhuff, 1967). Особенно важным сотрудником в то время была энергичная студентка по имени Шерил Тейлор, которая помогала координировать эти исследования. Когда наши последующие дополнительные данные были собраны, мы проверили показатели успеха девяти терапевтов, чьи клиенты были приписаны к ним способом случайной выборки (Miller et al., 1980). Хотя все девять консультантов проводили одинаковую по структуре, соответствующую описанию в пособии поведенческую терапию, процент клиентов с успешными результатами широко варьировался. Фактор того, к какому из терапевтов был приписан клиент, обладал самым сильным влиянием на результат. Тогда мы расположили терапевтов в зависимости от степени, с которой они активно слушали своих клиентов, и вот что мы увидели:

Таблица 27.1.

Процент положительных результатов по терапевту

Из клиентов, которые работали с терапевтом, в отношении которого мы все согласились, что он показал наивысший уровень навыка эмпатии (№ 1), все имели хороший успех в управлении своим употреблением спиртного. Напротив, только 25 % из тех, кто работал с консультантом с наименьшим уровнем эмпатии, получили хороший результат. Корреляция не была идеальной, но была довольно сильной (r = 0,82). Мы были в состоянии предсказать две трети вариаций в результатах клиентов за 6 месяцев (количество стандартных доз алкоголя, которые они потребляют в неделю) на основе того, насколько хорошо их слушал консультант! Этот эффект был значительно больше, чем любые другие различия в лечении, которые мы наблюдали. Даже за 1 год (r = 0,71), за 2 года наблюдения (r = 0,51) мы могли бы еще предсказать, сколько клиентов будут пить, исходя из этого навыка терапевта: точной эмпатии (Miller & Baca, 1983). Независимое исследование, опубликованное другой группой через год, отметило такую же сильную взаимосвязь между результатом клиента в управлении употреблением алкоголя и мастерством терапевта в клиентоцентрированном консультировании (Valle, 1981). У тех, кто работал с терапевтами с низким уровнем клиентоцентрированных навыков, частота срывов была до четырех раз больше по сравнению с клиентами, которые работали с умелыми консультантами по такой же программе.

С этими загадочными находками на уме я начал академический отпуск в 1982 году. Они, несомненно, повлияли на мои последующие размышления о МК.

Норвегия

Это началось в парикмахерской в Норвегии. Осенью 1982 года я был в академическом отпуске от Университета Нью-Мексико. Я и моя жена Кэти Джексон жили там, где я работал, в клинике Хьеллестад около Бергена. То, что раньше было конторой цирюльника, было очищено, чтобы создать для меня прекрасный угловой офис с окнами, выходящими на лес. Это были беззаботные 6 месяцев, когда единственным способом связаться со мной был телефон или «улиточная почта». (Шутливое название обычной почты в противоположность электронной. – Прим. ред.) Мои должностные обязанности включали в себя проведение лекций по когнитивно-бихевиоральным методам лечения зависимости, но директор клиники, доктор Джон Лаберг спросил, желал бы я также регулярно встречаться со их командой молодых психологов, многие из которых недавно закончили учиться, чтобы обсуждать вопросы исследования и лечения. Я охотно согласился, и эти неофициальные встречи оказались одним из наиболее важных и продуктивных опытов в моей карьере.

С моими свежими данными о важности точной эмпатии (Miller et al., 1980), я начал обучать эту группу навыкам рефлексивного слушания. Это перешло в дискуссию и практическую ролевую игру о том, как эти навыки могут быть применены в лечении проблем с употреблением алкоголя. Норвежские психологи были в ролевой игре клиентами, которых они наблюдали, изображая клинические случаи, которые они нашли особенно сложными, и я сделал все возможное, чтобы ответить им самым полезным способом, каким я только мог в своей собственной практике. Они участвовали активно и вдумчиво, фокусируясь на процессах, происходящих в рамках этих взаимодействий. Они часто останавливали меня, чтобы задать мне аналитические вопросы о процессе.

Пытаясь понять, почему я делаю то, что я делал клинически, они заставили меня глубоко проанализировать и оформить это в словах. В процессе я начал формулировать некоторые правила принятия решений, которые, казалось, я использовал на практике, хотя я не был осознанно о них осведомлен. Например, в отличие от обычной практики лечения зависимости в то время, я не противостоял и не боролся с «сопротивлением», но отвечал иначе (чаще всего с рефлексивным слушанием) таким образом, который, казалось, уменьшал сопротивление. Я также организовывал разговор таким образом, чтобы подтолкнуть клиента выдвинуть аргументы в пользу изменения, а не выдвигать их самостоятельно.

Для меня трудно отделить то, что я привнес в эти беседы, от вклада в диалог моих норвежских коллег. Конечно, я не поехал в Хьеллестад с какой-либо предварительной концепцией данного подхода. Том Барт, который был важным участником этого процесса, вспоминает свою группу, привнесшую в беседу влияние групп семейной терапии в Пало-Альто, Калифорния, от которой я также получил много полезного во время клинической ординатуры там. Без сомнения, то, что произошло в парикмахерской, было высокоинтерактивным, в конечном счете, это взрастило процесс, который, я не думаю, что кто-то из нас мог бы создать в одиночку. Есть чудесный смысл в том, что МК в буквальном смысле исходило от меня.