Спасительное равновесие - Дэвид Микловиц

сейчас. Раннее лечение может включать либо не включать стабилизаторы настроения или SGA. Существуют полезные программы семейной психотерапии и обучения навыкам общения (см. главу 6; [Fristad, MacPherson, 2014; Miklowitz et al., 2013]).

ПРИРОДА БИПОЛЯРНОГО РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ

Опросник по общему поведению дает представление об основных симптомах, которые учитываются при диагностике биполярного расстройства у детей. Прежде всего врач должен установить, сгруппированы ли маниакальные, гипоманиакальные или депрессивные симптомы в эпизоды, которые имеют определенную минимальную длительность, и можно ли считать симптомы в этих эпизодах ухудшающими, интенсивными и частыми [Fristad, Goldberg, 2003]. Врач не должен ставить диагноз «мания», если у ребенка не было восторженного или сильно раздраженного настроения и повышенной активности (например, он двигался быстрее или совершал «грандиозные» движения) каждый день в течение минимум недели или меньше, если требовалась госпитализация, плюс минимум три из следующих признаков: мегаломания, снижение потребности в сне, быстрая или навязчивая речь и/или «полет идей», бешеные мысли, отвлекаемость (внимание легко переключается на нерелевантные стимулы), чрезмерная активность, направленная на достижение цели, импульсивное или безрассудное поведение [American Psychiatric Association, 2013]. Во-вторых, изменения в настроении или поведении вашего ребенка должны быть достаточно серьезными, чтобы эпизоды четко отличались от его обычного поведения. В-третьих, симптомы заметны для других людей, проявляются в разных ситуациях (не только дома) и в случае полной биполярной мании I типа приводят к ухудшению функционирования в разных ситуациях (например, неспособность справляться с работой в школе или личной гигиеной). Для диагностики гипомании при биполярном расстройстве II типа ухудшение функционирования не требуется.

Если у вашей дочери депрессия, ей, вероятно, будет трудно выполнять домашние задания или она может проспать занятия. Если у вашего сына маниакальное или гипоманиакальное расстройство, он будет быстро говорить, перескакивать с темы на тему (обычно перебивая других), рассказывать дикие и героические истории или попадать в неприятности в общественных местах, и все это может оттолкнуть его сверстников. Это диагностические признаки, которые отдельно или в совокупности указывают на необходимость профессионального обследования.

Роль сопутствующих расстройств

В диагностике биполярного расстройства у детей и подростков существует множество нюансов. Вы можете дать информацию только из собственных наблюдений, но те будут иметь максимальный вес для практикующего врача: ведь вы знаете своего ребенка лучше, чем кто-либо другой.

Одна из областей, где ваш вклад будет особенно полезен, — диагностика коморбидных расстройств. Возможно, вы знаете по предыдущей школьной успеваемости вашего ребенка, что у него есть трудности с вниманием или обучением; но неясно, обостряются ли эти проблемы вместе с эпизодами аффективного расстройства. Тогда проблемы с вниманием считаются частью такого коморбидного состояния, как СДВГ. У вашего ребенка может быть речевое или языковое расстройство, которое не особо зависит от его расстройства настроения. Многие дети описывают проблемы с тревогой, обостряющейся во время депрессивных или маниакальных эпизодов, но они могут сохраняться и в период между эпизодами, что требует отдельного диагноза.

Информация о коморбидных расстройствах также имеет решающее значение для того, будем ли мы использовать ярлык биполярного расстройства или нет. Рассмотрим 10-летнего мальчика, которого описывают как рассеянного, нервного и возбужденного. Чтобы диагностировать биполярное расстройство I или II типа, симптомы его мании / гипомании должны проявляться сильнее, чем можно ожидать только при СДВГ или тревожном расстройстве.

Чтобы отнести рассеянность или возбудимость к симптомам мании, нам нужно знать, насколько они отклоняются от его обычного поведения (он всегда был рассеянным или стал недавно?) и усиливаются ли одновременно с другими симптомами мании (например, снижением потребности в сне). Если у него никогда раньше не было маниакальных эпизодов, то невозможно судить о наличии или отсутствии расстройства настроения или других расстройств (например, СДВГ), иногда «путешествующих» вместе с биполярным.

Еще больше сложностей добавляют факторы возраста и стадии развития. Например, у многих девочек депрессия развивается после начала полового созревания, но тревожность или проблемы с вниманием могут появиться в гораздо более раннем возрасте. Такой ключевой симптом мании или гипомании, как гиперсексуальность, может не проявляться в полной мере до подросткового возраста, но присутствовать в более легкой форме в детстве (например, речь, в которой упоминаются сексуальные действия, рисование эротических картинок).

Одинаковы ли симптомы у детей и взрослых?

Постановка диагноза дополнительно осложняется тем, что симптомы расстройства настроения у детей могут проявляться с разной частотой, тяжестью и продолжительностью, как и у взрослых. Примером может служить смешанный эпизод или быстрая цикличность: мы можем наблюдать у ребенка значительные перепады настроения в течение всего пары дней, а не 1–2 недель, как у взрослых. Но вам следует научиться отделять эпизоды настроения у своего ребенка, даже если они очень короткие. Смешанные или быстро циклические проявления — это не то же самое, что раздражительность или вспышки гнева, которые очень часто встречаются у молодых людей и сигнализируют о других проблемах, включая СДВГ или тревожные расстройства. В целом биполярное расстройство в детском возрасте характеризуется теми же симптомами и эпизодами, которые наблюдаются во взрослом возрасте, хотя симптомы могут быть легче и длиться не так долго.

Настроение и связанные с ним симптомы следует рассматривать в зависимости от возрастной группы: для 8-летнего ребенка нормально иметь воображаемого товарища по играм, но, когда ребенок того же возраста говорит, что у него есть «500 братьев, которые живут на Луне», это выглядит как мегаломания и даже бред. У взрослого человека приподнятое настроение может проявляться в необычной веселости, громком разговоре и смехе, чрезмерном оптимизме и хвастовстве, а также физической навязчивости. У ребенка приподнятое настроение может проявляться в дурашливости, небрежных и хаотичных движениях, неконтролируемом смехе или внезапных слезах.

Есть ли различия в характере течения у детей и взрослых? Одно из исследований, проводившееся в течение долгого времени, показало, что: 1) у детей с расстройствами биполярного спектра подпороговые симптомы настроения присутствуют дольше, чем у взрослых; 2) длительность интервалов со смешанными симптомами у детей больше (маниакальные или гипоманиакальные симптомы одновременно с депрессией); 3) у детей и подростков встречается больше «переключений полярности», чем у взрослых, например, они переходят от депрессии к маниакальности и обратно [Birmaher et al., 2006]. Важно помнить об этих особенностях, если вы думаете о том, как поведение вашего ребенка соотносится с вашим или с поведением других взрослых членов семьи с биполярным заболеванием. Например, тот факт, что эпизоды настроения вашего ребенка очень коротки, однако при этом быстро меняют полярность, может быть более типичным для его возрастной группы.

ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ РАННИХ СТАДИЙ БИПОЛЯРНОГО РАССТРОЙСТВА

Существует узнаваемый набор основных симптомов на ранних стадиях, независимо от того, в каком возрасте оно началось — детском или подростковом. Если у вашего ребенка появился какой-либо из