Диагноз. Медицинские головоломки и человеческие судьбы - Лиза Сандерс

Может, пациент перегрелся в сауне? Оральное измерение температуры дало нормальные показания, но они могли не соответствовать истине. Для достоверных показаний требовался ректальный замер. С другой стороны, друзья утверждали, что после того, как юноша ушел из сауны, ему стало только хуже, так что вряд ли у него гипертермия. Возможно, это обезвоживание, но оно обычно провоцирует головокружение, а не спутанность сознания. Существовала и противоположная вероятность: водная интоксикация. Чаще всего она встречается у тренирующихся спортсменов, когда, например, бегун выпивает слишком много воды. Попытка избежать обезвоживания производит обратный эффект: нормальное течение химических процессов в организме нарушается. Такое случается очень редко, но все же бывает.

Врач обратил внимание еще на один аспект: гипервентиляцию. Юноша дышал очень глубоко – и так с самого своего прибытия в отделение. Многие симптомы соответствовали гипервентиляции: туннельное зрение, покалывание в ладонях и ступнях, напряженные пальцы. Вопрос заключался в том, почему она развилась. Может, у него травма, воздействующая на дыхательный центр в мозгу? Но травма подобных масштабов наверняка вызывала бы другие неврологические последствия, а их не наблюдалось. Человек может глубоко дышать, когда кровь по каким-то причинам чрезмерно окисляется. Благодаря глубоким вдохам организм избавляется от углекислоты, задерживающейся в легких, и быстро снижает кислотность крови. Например, так происходит у диабетиков, нуждающихся в инъекции инсулина. К гипервентиляции может приводить избыток аспирина, вызывающий также спутанность сознания и тошноту. У юноши недавно была травма – может, он принимал слишком много аспирина, чтобы побороть боль в локте? Однако главная причина гипервентиляции, по которой люди попадают в больницу, – приступ тревоги. Но до такой степени спутанности сознания тревога доводит крайне редко.

А что, если гипервентиляция – это реакция на спутанность, а не наоборот? Врач уже назначил пациенту капельницу для восстановления водного баланса. Если он провел в сауне несколько часов, то у него, вполне возможно, обезвоживание. Если же это водная интоксикация, требуется натрий. Он отправил кровь и мочу пациента на анализ, в том числе на наркотики и аспирин.

Анализы должны были также показать наличие инфекции или нарушение электролитного баланса. Кроме того, врач назначил анализ артериальной крови, чтобы проверить ее кислотность. Он подумывал даже провести пункцию спинномозговой жидкости, чтобы исключить инфекцию мозга, и КТ головы, чтобы посмотреть, нет ли травм. Но потом решил, что это маловероятно и надо сначала дождаться результатов первых анализов.

Медсестра, занимавшаяся пациентом, взяла кислородную маску и приложила к его лицу. Обычно гипервентиляция лечится путем вдыхания собственного выдыхаемого воздуха – так в организме повышается уровень углекислоты. Ему также ввели небольшую дозу успокоительного.

Артериальная кровь, которую с большим трудом удалось взять у него из запястья, подтвердила диагноз «гипервентиляция». Из-за чересчур глубоких вдохов кровь чрезмерно закислилась, что и привело к туннельному зрению и скрюченным пальцам. В следующие часы поступили остальные результаты. Тест на наркотики отрицательный. Пациент не принимал ни аспирина, ни опиатов, ни экстази, ни кокаина. Никаких признаков инфекции. Однако химический состав крови оказался разбалансирован: уровень натрия был опасно низок.

Мозг очень чувствителен к балансу натрия и воды. Когда этот баланс нарушается, начинается тошнота, сознание путается. Гипонатриемия, или понижение количества натрия, может приводить к судорогам, коме и без лечения – даже к смерти. Пациенту поставили капельницу с электролитами, чтобы восполнить недостаток микроэлемента.

– Он действительно чувствовал себя пьяным, – объяснил врач его друзьям. – И можно сказать, был пьян – но просто от воды.

Через час юноше стало заметно лучше. Трое друзей периодически сообщали врачу о его успехах в определении даты:

– У него все еще 1999-й, – смеясь, говорили они.

Когда он наконец вернулся в 2004-й, все вздохнули с облегчением. Пациент смог заполнить необходимые бланки. Оказалось, он беспокоился насчет обезвоживания, находясь в сауне, и поэтому выпил много воды – очень, очень много.

Тем же вечером он уехал домой, но на то, чтобы до конца прийти в себя, ему потребовалась почти целая неделя.

– Удивительно, – сказал мне впоследствии его друг, – что дыхание, потоотделение и питье воды – то, что происходит каждый день, – может такое с нами сотворить.

Поток сознания

Доктор Джон Макги, ординатор второго года в отделении неотложной помощи, дружески поздоровался с пациенткой и ее женихом, входя в больничный бокс.

– Итак, что же случилось? – спросил он пациентку, тоже врача и его давнюю знакомую. Когда-то они вдвоем проходили интернатуру, а с нее начинается немало дружеских отношений длиной в десятки лет.

Выглядела она нормально – это он сразу отметил про себя, испытав немалое облегчение. Но пульс прямо-таки зашкаливал – 150 ударов в минуту. Давление тоже было повышенное, и явно наблюдались признаки тревожности. Но больной женщина не казалась. Она заговорила. Слова полились рекой, совершенно бессвязные. Местами в ее речи проглядывал какой-то смысл, но тут же тонул в потоке сознания. Макги поглядел на ее жениха, и тот кивнул ему головой. Именно поэтому они и приехали.

Пациентка весь день чувствовала себя хорошо, объяснил жених, но после ужина начала жаловаться на головокружение и слабость. Примерно через час симптомы усилились. Она сказала, что у нее тошнота и жар. Потом внезапно начала плакать, а когда говорила, то несла какую-то бессмыслицу. Это его по-настоящему напугало.

Пациентке было 27 лет, телосложение атлетическое, никаких проблем со здоровьем. В прошлом году она несколько раз падала в обморок, но детальное кардиологическое обследование патологий не выявило. Она принимала антидепрессант «Паксил» и время от времени пила еще один, «Элавил», чтобы лучше спать. Не курила, выпивала редко, не принимала наркотиков и бегала по утрам.

Когда доктор включил свет, чтобы ее осмотреть, женщина вскрикнула. Светочувствительность появилась у нее, уже когда они приехали в больницу – об этом сообщил жених. Макги приглушил свет и начал осмотр. Температура в норме. Сухость во рту, кожа горячая, но потливости нет. В остальном все в порядке. ЭКГ зарегистрировала учащенное сердцебиение, и только.

Макги серьезно задумался. У пациентов с отклонениями от нормы в ментальном плане первой причиной подобных симптомов считают наркотики, хотя в этом случае это казалось маловероятным. Она пила «Элавил», имеющий схожее побочное действие при передозировке. Может, женщина приняла слишком много? Это объясняло тахикардию и спутанность сознания. Но главный симптом передозировки «Элавила» – падение артериального давления, а у нее оно опасно повышено. Что, если у пациентки биполярное расстройство и она переходит от депрессии к мании? Или это нечто другое? Например, переизбыток гормонов щитовидной железы? Щитовидная железа – подобие карбюратора, если переводить на автомобильный язык; она реагирует на интенсивность работы нашего организма. Достаточно слегка снизить производство гормонов, и организм замедляется. Повысить – и он прибавляет обороты.