Спасительное равновесие - Дэвид Микловиц

вдвое выше среди тех, кто прекратил прием препаратов во время беременности. Кроме того, женщины, отказавшиеся от лекарств, проводили в состоянии депрессии или мании в 5 раз больше недель, чем те, кто продолжал лечение. Если вы решили прекратить прием, действуйте медленно.

2. Большинство нейролептиков представляют определенный риск для развивающегося ребенка, но и отказ от лекарств тоже рискован. У некоторых женщин с биполярным расстройством маниакальные эпизоды во время беременности сопровождаются разными формами поведения, связанными с повышенным риском (например, они много пьют и курят, лихо водят машину, забывают о дородовых акушерских назначениях, нерегулярно питаются или недостаточно спят). Если расстройство осложняется алкогольной или наркотической зависимостью, повышается риск осложнений беременности и родов, например преждевременных родов [Scrandis, 2017].

НОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Метаанализ 37 исследований показал, что частота рецидивов в послеродовой период (как правило, первые полгода после родов) втрое выше у женщин с биполярным расстройством, которые не принимали лекарств во время беременности, по сравнению с теми, кто их принимал [Wesseloo et al., 2016]. Другими словами, беременность и послеродовой период оказываются для многих женщин периодом повышенного риска, и нейролептики, используемые для лечения симптомов настроения, помогают также предотвратить послеродовые рецидивы.

3. Остерегайтесь «альтернативных» методов лечения. Некоторые врачи, а нередко и друзья или члены семьи советуют во время беременности заменить прописанные лекарства травяными добавками, витаминами или другими безрецептурными препаратами. Какие-то из них действительно полезны для беременных (например, фолиевая кислота, снижающая риск дефектов нервной трубки). Но, как я уже отмечал в главе 6, нет доказательств того, что такие природные вещества, как омега-3 жирные кислоты (рыбий жир), льняное масло, зверобой или корень валерианы, могут заменить литий, противосудорожные или антипсихотические препараты. Опасайтесь распространенного мнения о том, что лекарства, купленные без рецепта в магазинах здорового питания, безопаснее рецептурных препаратов.

ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ: СОВЕТ

ПОДДЕРЖАНИЕ ЗДОРОВЬЯ, СТАБИЛЬНОСТИ НАСТРОЕНИЯ И ЗДОРОВЬЯ ПЛОДА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Помните о факторах риска для плода, которых должны избегать все беременные женщины: табак, алкоголь, наркотики, ожирение, неправильное питание, чрезмерное потребление кофеина и обезвоживание.

Не существует жестких правил относительно того, какие лекарства принимать или не принимать во время беременности. Решение — например, принимать ли литий, ламотриджин, SGA или какую-то их комбинацию — часто основывается на том, какие лекарства помогали вам сохранять стабильность ранее.

Наиболее четко доказанный результат исследований таков: более высокие дозы вальпроата (дивалпроекса натрия) связаны с ухудшением когнитивных способностей у детей по сравнению с другими противосудорожными препаратами. Современные рекомендации по лечению предлагают избегать этого средства во время беременности [Haskey, Galbally, 2017].

Если во время беременности ваше настроение циклично меняется, самым безопасным вариантом будет продолжение лечения, проводившегося до беременности.

Если вы решите отказаться от лекарств, постепенное сокращение их приема всегда лучше, чем резкая отмена: она может привести к рецидиву.

Если у вас тяжелая депрессия или смешанный эпизод, электросудорожная терапия представляет меньший риск для плода, чем большинство лекарств (как бы парадоксально это ни звучало). Хотя на сегодняшний день проведено относительно мало исследований о результативности транскраниальной магнитной стимуляции (см. главу 6), ее тоже можно рассматривать как один из вариантов лечения.

Обсудите с врачом риски и преимущества грудного вскармливания на фоне приема лекарств.

Всегда рассматривайте психотерапию или медитацию на основе осознанности как дополнение к препаратам как во время беременности, так и в послеродовой период, когда вы наиболее уязвимы к рецидивам.

Относительно структурированный и предсказуемый распорядок дня поможет свести к минимуму недостаток сна и нестабильность настроения.

Следите за своим настроением, приемом лекарств и, если вы не беременны, менструальными циклами с помощью карты настроения.

Источники: [Cohen, 2007; Haskey, Galbally, 2017; Kenna et al., 2009; Miklowitz, Gitlin, 2014a; Scrandis, 2017; Ward, Wisner, 2007].

Чего ожидать от врача, если вы хотите забеременеть?

Как только вы решили, что хотите зачать ребенка (независимо от того, была ли у вас беременность раньше), посетите своего психиатра и акушера, чтобы обсудить планы. Обязательно затроньте следующие темы:

• Ваш текущий метод контрацепции.

• Репродуктивные риски ваших текущих лекарств.

• История цикличности настроения после прекращения приема лекарств (особенно во время предыдущих беременностей).

• Насколько хорошо вы реагируете на текущие лекарства.

• Ваше физическое здоровье.

• Регулярность менструального цикла сейчас и в прошлом.

• Риски зачатия при схеме приема лекарств, применяемой в настоящее время.

Если у вас тяжелое биполярное расстройство (недавно был полноценный маниакальный или смешанный эпизод; при этом имеется предыстория тяжелых рецидивов после прекращения приема лекарств), может потребоваться лечение на протяжении всей беременности. Литий сам по себе или в сочетании с антипсихотическими препаратами в целом безопаснее вальпроата или карбамазепина [Haskey, Galbally, 2017; Scrandis, 2017]. Если у вас биполярное расстройство легкой или средней степени тяжести и сейчас состояние стабильно (например, уже целый год не было приступов глубокой депрессии; случаются гипомании, но не мании), можно постепенно прекратить прием лекарств до зачатия ребенка. Большинство акушеров рекомендуют регулярно посещать дородовые консультации, соблюдать правила здорового питания и ходить на курсы по подготовке к родам (особенно если это ваша первая беременность). Они также могут порекомендовать витамины или добавки для беременных. Если вы еще не проходите психотерапию, начните ее до беременности, особенно в условиях серьезного стресса (например, если есть проблемы в браке или в паре). Это пойдет вам на пользу, если вы неоднозначно относитесь к рождению ребенка (обсуждение эффективных методов лечения приведено в главе 6). Подобные проблемы очень распространены среди женщин, планирующих беременность, независимо от того, страдают они биполярным расстройством или нет.

Что делать, если я уже беременна?

До 50% беременностей незапланированные. Риск еще выше у женщин с биполярным расстройством, поскольку мания и гипомания приводят к импульсивным сексуальным решениям, а препараты, стабилизирующие настроение, влияют на эффективность противозачаточных таблеток (см. ниже). При обострении обратитесь к главе 9, особенно к разделу «Избегание рискованных сексуальных ситуаций». Работа с акушером-гинекологом, который знаком с расстройствами настроения и влиянием различных контрацептивов на него, весьма полезна.

Независимо от того, запланирована ваша беременность или нет, вы можете не знать, что вы в положении, до начала I триместра, когда многие лекарства от биполярного расстройства уже влияют на развивающийся плод. Вот несколько рисков, которые вы, возможно, захотите обсудить со своим врачом:

• Риск развития дефектов нервной трубки (например, spina bifida, неполное закрытие позвонков над спинным мозгом) повышается, если вы принимаете вальпроат или карбамазепин («Тегретол») в период с 17-й по 30-й день после зачатия.

• На риск сердечно-сосудистых (сердечных) аномалий больше всего влияют