Спасительное равновесие - Дэвид Микловиц

препараты, принимаемые в период с 21-го по 56-й день после зачатия. Литий создает риск сердечно-сосудистых аномалий (4,1% против 0,6% у женщин, не принимавших литий во время беременности; [Diav-Citrin et al., 2014]).

• В редких случаях прием лития во время беременности может быть связан с синдромом «вялого ребенка»: заторможенностью, синей окраской кожи, ненормальным мышечным напряжением и гипотиреозом. К счастью, этот синдром временный.

• Аномалии губы и нёба плода связаны с приемом лекарств (особенно противосудорожных, включая ламотриджин) в период с 8-й по 11-ю неделю (с 8-й по 20-ю неделю для черепно-лицевых аномалий).

• Тревожные показатели серьезных пороков развития плода (например, пороки сердца, spina bifida) в отношении некоторых препаратов, стабилизирующих настроение (см. следующий раздел), следует сравнивать с базовым показателем в 2–4% у младенцев от здоровых матерей, не принимающих нейролептики [Stewart, 2011].

Оценка рисков приема лекарств

Рисков, перечисленных в предыдущем разделе, достаточно, чтобы убедить некоторых женщин отказаться от лекарств, когда они узнают о своей беременности. Прежде чем принять решение, взвесьте риски отмены и риски возникновения мании или депрессии во время беременности. Депрессия связана с низкой массой тела и преждевременными родами — возможно, потому, что у женщин с депрессией часто снижается аппетит и они реже находятся под адекватным наблюдением. Депрессия на поздних сроках беременности связана с большим количеством кесаревых сечений и потребностью в неонатальной интенсивной терапии [Chung et al., 2001]. Действительно, у женщин, страдающих депрессией, часто меньше эмоциональной энергии для подготовки к вагинальным родам.

При маниакальном состоянии и беременности некоторые женщины импульсивно прекращают прием лекарств и подвергают себя и своего ребенка риску, например злоупотребляют психоактивными веществами, неосторожно водят машину или имеют несколько сексуальных партнеров. Если беременных женщин с биполярным расстройством не лечить, они также подвергаются высокому риску самоубийства.

КАК Я УЗНАЮ, ЧТО У МЕНЯ ДЕПРЕССИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ?

Порой трудно определить, есть ли у вас депрессия или вы просто испытываете усталость, прибавку в весе, вялость, изменения аппетита и нарушения сна, которые часто сопутствуют беременности или послеродовому периоду. Более того, врачи часто пропускают диагностику депрессии у своих беременных пациенток. Тем не менее между состоянием усталости и клинической депрессией есть существенные различия.

Лори Альтшулер и ее коллеги в 2008 году выделили семь симптомов, которые указывают на серьезную депрессию во время беременности. Они могут проявляться в любом из трех триместров и распространяться на послеродовой период. Посмотрите на список и обведите кружком те симптомы, которые чаще всего проявлялись у вас в течение последней недели:

• Подавленное настроение.

• Чувство вины.

• Сокращение времени и интереса к работе / деятельности.

• Замедленность речи и движений.

• Ухудшение самочувствия утром или вечером.

• Чувство усталости сильнее, чем обычно.

• Отстранение от окружающих.

Если у вас есть некоторые из этих симптомов, обратитесь к психиатру или акушеру-гинекологу, чтобы определить, следует ли вам возобновить прием лекарств в том количестве, как до беременности, или нужны более высокие дозировки. Если у вас есть психотерапевт, возможно, вам также стоит увеличить частоту сеансов.

Как видите, решение о прекращении приема лекарств во время беременности — сложный и часто очень эмоциональный выбор: вам может показаться, что здоровье вашего ребенка ставится в зависимость от вашего собственного. В целом большинство врачей скажут вам, что безопаснее продолжать прием лекарств, если ваше настроение было нестабильным до зачатия. Но некоторые препараты безопаснее других.

«Какие лекарства безопасно принимать?»

Ни один стабилизатор настроения или атипичный антипсихотик не одобрен FDA для применения во время беременности [Grover, Avasthi, 2015]. Неудивительно, что воздействие только одного препарата более безопасно для плода, чем нескольких разных. Вот несколько сравнений:

• Если вы выбираете между литием и вальпроатом, первый обычно считается более безопасным. Поскольку вальпроат имеет самый высокий тератогенный риск в I триместре беременности, обычно лучше перейти на что-то другое. Вам следует обсудить с врачом и другие препараты. Ламотриджин, по-видимому, чуть лучше вальпроата с точки зрения риска для плода, но у него имеются свои осложнения (см. выше).

• Как уже отмечалось выше, при биполярном расстройстве лучше воздержаться от антидепрессантов из-за риска быстрой цикличности или смешанных эпизодов. Но некоторые женщины с биполярным расстройством хорошо переносят антидепрессанты в сочетании со стабилизаторами настроения. Возможно, лучше придерживаться их, если до беременности они помогли восстановиться после депрессии. Похоже, СИОЗС не вызывают пороков развития плода, хотя вопрос еще недостаточно изучен.

• Рассмотрите возможность перехода с противосудорожного препарата, например вальпроата, на SGA, например кветиапин («Сероквель»). Судя по всему, SGA имеют более низкий тератогенный риск, чем противосудорожные препараты, хотя сравнительных исследований мало [Einarson, Boskovic, 2009]. Проблема с некоторыми SGA (например, рисперидоном) заключается в том, что они повышают уровень пролактина (об этом ниже) или вызывают увеличение веса.

«Можно ли проводить исследования плода на ранних сроках беременности?»

Некоторые аномалии плода можно выявить пренатально. Один из вариантов — ультразвуковое исследование высокого разрешения (УЗИ), которое можно провести в 10–13 недель, чтобы увидеть затылочную складку и носовую кость (маркеры синдрома Дауна), и в 16–18 недель, чтобы оценить формирование сердца, развитие позвонков, аномалии лица / ротовой полости и состояние других анатомических структур. Кроме того, на наличие дефектов нервной трубки у вашего ребенка обычно указывает высокий уровень альфа-фетопротеина в крови, который обычно исследуется сначала в 10–13 недель, а затем на 15–21-й неделе. Ваш врач также может рекомендовать амниоцентез (анализ амниотической жидкости на хромосомные аномалии или инфекции плода) в период с 16-й по 21-ю неделю. Между 18-й и 24-й неделями специалист может посоветовать эхокардиограмму плода, которая похожа на ультразвук, но дает более прямую информацию о структуре и работе сердца ребенка. Обсудите рекомендованную схему обследования с вашим акушером, в идеале — сразу после начала дородового наблюдения.

«Что учесть на поздних сроках беременности и во время родов?»

Взвесьте риск приема лекарств и риск рецидива, если у вас все хорошо. В II триместре беременности рассмотрите следующие вопросы и обсудите их с врачом:

• Тератогенные риски некоторых лекарств сохраняются в II и III триместрах и могут включать незначительные физические пороки развития (например, аномалии на поздних стадиях развития), низкий вес при рождении, преждевременные роды, гипотиреоз или более поздние поведенческие проблемы. Но многие врачи рекомендуют продолжать прием лекарств, если вы принимали их в I триместре и настроение было стабильным.

• Поскольку метаболизм лекарств различен во время беременности и родов, будьте внимательны к признакам их токсичности для себя и новорожденного. Она может возникнуть при их аномально высоком уровне в крови. Признаками токсического действия лития могут быть дезориентация, рвота или головокружение, а у ребенка — беспокойство, мышечные подергивания, рвота и повышение температуры. Ваш врач должен как можно скорее после родов измерить уровень