Спасительное равновесие - Дэвид Микловиц

симптомы вызваны чувством утраты. Но срочный звонок врачу нужен в основном для того, чтобы оценить необходимость смены лекарств или, в крайних случаях, госпитализации. Когда симптомы улягутся, психиатр (или ваш амбулаторный психотерапевт) поможет вам разобраться в том, как нынешние или прошлые стрессы либо потери способствуют колебаниям настроения.

«Что делать, если отношения с лечащим врачом не складываются?»

Роберту, о котором шла речь в начале этой главы, не очень нравился его врач, и он нечасто его посещал. Возможно, поэтому польза от этих визитов оказалась не такой большой, как могла бы быть; они не предотвратили маниакальный эпизод. Если бы он лечился у врача, с которым смог бы наладить доверительные отношения, очный прием можно было бы организовать быстрее и с более убедительными результатами.

Не всем удобно звонить врачу в экстренных случаях, а во время маниакального обострения любой дискомфорт обычно преувеличивается (поскольку большинство эмоций усиливаются). Одна из моих клиенток, Холли, давно не ладила со своим врачом. Она не раз звонила доктору Нельсону, когда чувствовала, что ее состояние быстро меняется. Как правило, тот не перезванивал ей. Она подумывала о смене врача, но не была уверена, что приложила все усилия для того, чтобы наладить отношения.

Я посоветовал Холли обсудить проблему с доктором Нельсоном — человеком, который, по моим наблюдениям, очень располагает к себе. Но Холли чувствовала себя неловко, опасаясь, что он вообще от нее откажется. В конце концов я вмешался и позвонил доктору Нельсону, когда у Холли появились смешанные аффективные симптомы и суицидальные мысли. Тот рассказал, что неоднократно пытался поговорить с Холли, но она не отвечала на его звонки. А его рекомендации по контролю симптомов приводили лишь к тому, что пациентка злилась и отказывалась сотрудничать. Так что разочарование испытывали обе стороны.

Тогда я организовал встречу с участием Холли и доктора Нельсона. Мы договорились, что следует делать в случае появления смешанных или маниакальных симптомов. Доктор Нельсон дал Холли дополнительный номер телефона и подтвердил свои правила оказания неотложной помощи и контакты с замещающим его врачом. В итоге Холли добилась больших успехов в лечении благодаря прямому контакту с психиатром (см. также главу 6).

Лучше всего обсудить свои опасения с врачом, пока вы не почувствуете себя достаточно уверенно, чтобы связаться с ним в экстренном случае. Объясните свои опасения по поводу новых лекарств, побочных эффектов или необходимости госпитализации (подробнее см. ниже). Если вы считаете, что не позвоните этому человеку, когда вам будет плохо, найдите другого врача.

«Должен ли кто-то другой позвонить моему врачу?»

Чувствуя себя бодрыми, возбужденными и целеустремленными, вы не видите причин разрушать это состояние, соглашаясь с рекомендациями врача, — а они, как правило, включают еще больше лекарств. Поэтому, возможно, имеет смысл, чтобы кто-то из ваших близких позвонил вашему психиатру или лечащему врачу. Предоставьте своему основному кругу некоторую свободу действий в принятии решения о том, когда лучше звонить. Признайте, что не всегда способны понять, когда помощь врача необходима. По моему глубокому убеждению — основанному как на моей клинической практике, так и на наших исследованиях, — люди, которые позволяли членам своего основного круга звонить врачам в экстренных случаях, добивались лучших результатов. Например, Пол, муж 64-летней Лоррейн, страдавшей биполярным расстройством I типа, регулярно звонил врачу жены, когда у нее отмечались головокружение, бред или возбуждение. Врач женщины обычно справлялся с обострением удаленно, корректируя дозировку лекарств и не прибегая к госпитализации.

ЭФФЕКТИВНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Посоветуйтесь с врачом, может ли друг или близкий родственник сопровождать вас к нему. Если вы растерялись или отвлеклись, ваш близкий человек или друг лучше усвоит рекомендации врача и напомнит их вам, когда придет время их выполнить.

Контакты между вашими родственниками и врачом требуют взаимопонимания относительно политики лечения. Ваш врач должен разъяснить вам и вашим родственникам, при каких обстоятельствах им стоит звонить (например, когда у вас явное обострение или депрессия; когда вы отказываетесь от всех видов лечения). Возможно, у ваших родственников сложились нереалистичные ожидания относительно поведения врача: например, что он будет звонить им, как только вы пропустите прием или сообщите о каких-либо симптомах; обсуждать с ними любые запланированные корректировки лекарств, прежде чем рекомендовать их; они могут и должны звонить ему, если в семье произошла ссора или когда они хотят что-то узнать о биполярном расстройстве. Но они неверны. Не забудьте подписать в кабинете врача документ, разрешающий выбранному вами родственнику обмениваться информацией с вашим врачом.

«Что будет делать мой врач?»

Во время экстренного приема ваш врач, скорее всего, предпримет шаги, описанные ниже. Он начнет с оценки ваших симптомов и пересмотра схемы приема лекарств. Врач может принять решение о ее корректировке и по телефону, если невозможно договориться о встрече. Главная цель раннего выявления и устранения симптомов — помочь вам избежать госпитализации, но, если это невозможно, врач поможет ее организовать.

ЭФФЕКТИВНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

ШАГИ, КОТОРЫЕ ПРЕДПРИМЕТ ВРАЧ, ЧТОБЫ ПРЕДОТВРАТИТЬ СПОЛЗАНИЕ В МАНИЮ

• Оценит тяжесть ваших симптомов.

• Оценит уровень некоторых веществ (лития, вальпроата) в крови.

• Внесет изменения в вашу схему лечения, включая добавление или отмену некоторых препаратов, увеличение дозировки текущих лекарств.

• Организует более частые контакты с вами и членами вашей семьи.

• При необходимости организует госпитализацию.

Обычно врач начинает с вопросов, которые доктор Иствуд задал Чеду. Врачи по-разному определяют симптомы, на которых следует акцентировать внимание (одни обращают внимание на настроение, другие — на уровень активности или сон), но в целом чем больше вы сможете рассказать врачу о продромальных симптомах (например, беспокойные мысли, целеустремленное поведение, снижение потребности в сне), тем более эффективные рекомендации предложит врач. Вероятно, он захочет узнать, не пропускали ли вы прием лекарств, и отвечать надо максимально честно. Такие паузы (особенно если люди принимают много таблеток) при маниакальном или гипоманиакальном расстройстве не редкость, и этого не стоит стыдиться.

Если вы принимаете литий или вальпроат, врач направит вас на анализ крови. Скорее всего, его заинтересует остаточный уровень лекарства в крови, который обычно определяется через 10–14 часов после приема последней дозы (люди, сделавшие анализ через несколько часов после приема последней дозы, могут подумать, что получают достаточно препарата, хотя на самом деле это не так). Например, если вы принимаете литий, а уровень в крови составляет 0,6 мг/мл или меньше (см. главу 6), врач может сделать вывод, что вы пропустили прием препарата или ваша доза слишком мала, чтобы быть терапевтической. Тогда он может порекомендовать вам увеличить дозу, чтобы предотвратить дальнейшую