Спасительное равновесие - Дэвид Микловиц

НОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:

НАСКОЛЬКО ЭФФЕКТИВНЫ СТРАТЕГИИ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ АКТИВАЦИИ?

Новое исследование, проведенное в Гоа, штате на западном побережье Индии, проливает свет на эффективность стратегий поведенческой активации в другой культурной среде [Weobong et al., 2017]. Исследователи случайным образом выбрали 493 человека, проходивших лечение в 10 учреждениях первичной медицинской помощи по поводу умеренной или тяжелой депрессии (но не обязательно биполярного расстройства), для участия в программе здоровой деятельности (ПЗД, Healthy Activities Program (HAP), программа здоровых активностей, или здорового образа жизни) или расширенной обычной помощи (РОП). Программа HAP состояла из 6–8 терапевтических сессий, направленных на вовлечение в приятные события. Сессии включали информирование о депрессии и ее влиянии на мотивацию, составление графика активности, расширение контактов с социальными сетями и решение индивидуальных проблем. Важно отметить, что HAP проводилась непрофессиональными консультантами, не имеющими формальной подготовки в области психиатрии. РОП не предполагала изменений в обычном уходе за пациентом, хотя лечащим врачам были даны инструкции о том, когда направлять пациента на дополнительную психиатрическую помощь. Лишь немногие из участников получали антидепрессанты. В течение 12 месяцев испытуемые, участвующие в HAP, имели более низкие оценки депрессии и более высокую частоту ремиссии (избавления от симптомов), чем участники РОП. Участники программы HAP также реже совершали самоубийства. Судя по всему, программа быстро дает результаты: большинство из них было достигнуто в первые 3 месяца лечения. Похоже, что вовлечение в окружающую среду, особенно в социальную сеть, может оказать долгосрочное воздействие на депрессию. Поведенческая активация не была проверена в рандомизированном исследовании при биполярном расстройстве, но, возможно, такие работы появятся в ближайшие годы.

СТРАТЕГИЯ САМОПОМОЩИ № 2: КОГНИТИВНАЯ РЕСТРУКТУРИЗАЦИЯ

Вы, вероятно, знаете, что настроение зависит от обращенных к себе мыслей — того, что мы называем когнитивными процессами или собственными утверждениями. Множество исследований доказали, что негативное мышление связано с подавленным и тревожным настроением. Люди с депрессией обычно невысоко ценят себя (например, «Я не очень симпатичный человек») и людей в целом (например, «Людьми обычно движут эгоистические побуждения»), а также скептически оценивают свои перспективы («Я никогда не достигну своих целей, не буду любим и здоров»). Когнитивно-поведенческая терапия для лечения депрессии основана на предположении, что определенные события провоцируют искаженные автоматические негативные мысли, которые отражают основные убеждения о собственной никчемности или непривлекательности [Beck, Rush, Shaw, Emery, 1987]. Эти автоматические мысли и основные убеждения играют важную роль в возникновении и поддержании депрессивного настроения и поведения (например, отстранения от окружающих). В процессе когнитивной реструктуризации вы выставляете свои соображения на свет, чтобы проверить, насколько они логичны и точны или есть и другие способы их истолковать. Возможно, вы помните обсуждение КПТ в главе 6; это один из самых эффективных методов лечения большой депрессии и тревожных расстройств.

Связь между мыслями и настроением, вероятно, не односторонняя: депрессивное настроение также порождает искаженные мысли, активизируя обращение человека к негативным воспоминаниям или образам. Марк Уильямс и его группа из Оксфордского университета [Williams, Russell, Russell, 2008] предположили, что негативные настроения, даже незначительные, увеличивают доступ к негативным «сетям» информации, которые затем ухудшают наше настроение, приводя к более серьезным эпизодам депрессии. В свою очередь, научиться устранять негативные мысли и заменять их более адаптивными или сбалансированными — или как минимум научиться наблюдать за своими мыслями и отстраняться от них — очень полезно для смягчения негативного настроения.

Когнитивная реструктуризация включает последовательность определенных приемов. Во-первых, вы обращаете внимание на то, какие мысли или убеждения о себе автоматически возникают в тех или иных тревожных ситуациях либо жизненных обстоятельствах, и связываете их с вашим настроением. Вероятно, вы обнаружите, что некоторые мысли или образы сильнее других провоцируют ваши эмоциональные реакции («горячие» мысли). Иногда они принимают форму пессимистических прогнозов на будущее (например, «Я всегда буду чувствовать себя одиноким»). Во-вторых, оцениваете доказательства за и против справедливости этих автоматически возникающих мыслей или убеждений. Затем, основываясь на оценке их справедливости, вы учитесь заменять первоначальные мысли утверждениями о себе, которые дают более сбалансированную картину вашей личности, и, наконец, оцениваете эффект этих новых мыслей.

Когнитивную реструктуризацию критикуют за поверхностность и шаблонность (ее высмеяли в шоу Saturday Night Live, где гуру самоконтроля Стюарт Смолли предлагал «ежедневные аффирмации» вроде «Я достаточно хорош, достаточно умен, и, черт возьми, я нравлюсь людям»). Но КПТ — это не просто беспечная замена плохих мыслей хорошими. Вместо этого, она предполагает поиск альтернативных или более сбалансированных способов понимания того, что с вами произошло, и рассмотрение вашей ситуации с различных точек зрения. Простой пример: некоторые люди автоматически обвиняют себя, сталкиваясь с плохим отношением другого и не принимая во внимание возможность того, что у него просто плохой день или он ведет себя так со всеми.

Здесь описан метод когнитивной реструктуризации и приведены упражнения, которые помогут его освоить. Как и планирование приятных занятий, применение когнитивной реструктуризации, вероятно, наиболее эффективно при появлении одного или нескольких продромальных симптомов депрессии — до того как она станет действительно серьезной. Гораздо сложнее выявить негативные мысли или побороть их, когда вы на пике тяжелой депрессии. Если вы хотите подробнее изучить этот метод, советую обратиться к учебному пособию «Управление настроением» Денниса Гринбергера и Кристин Падески[13].

Шаг 1. Выявление негативных мыслей: Джейк

Джейк, 49 лет, боролся с тяжелыми биполярными депрессивными эпизодами, которые иногда приобретали смешанные черты: быстрое, обрывочное мышление и чувство возбуждения и загнанности. Полномасштабным приступам часто предшествовало несколько коротких периодов пониженного настроения, вызванных, казалось бы, незначительными событиями. Во времена хорошего самочувствия он был популярным тренером детской футбольной команды. Но после неудачного дня (например, ему не удавалось сконцентрироваться или дети не слушались его) настроение падало. Он осознал, что оценивает себя так: «Я просто не умею работать с детьми. У меня есть серьезные недостатки характера, которые они наверняка замечают». Иногда он чувствовал, как падает его настроение, как только слово «характер» приходило на ум. «Характер» стал «горячей» мыслью, тесно связанной с его депрессивным настроением.

У него случилось несколько мелких стычек с родителями детей, которые он преувеличил в своем воображении; например, отец одного из игроков команды набросился на Джейка за то, что тот давал его сыну недостаточно времени на поле. В основном Джейк прекрасно ладил с детьми из своей команды — и они, и родители часто выражали ему признательность. Однако его мысли и, как следствие, настроение способствовали тому, что он все сильнее хотел бросить тренерскую работу. Когда его просили рассказать, почему он считает, что у него плохой характер, он, как правило, сосредоточивался на одной или нескольких допущенных им