Спасительное равновесие - Дэвид Микловиц

депрессия отступает, вы можете вернуться к более легкому состоянию депрессии, или дистимии, а не к состоянию без депрессии. Этот цикл может быть весьма разочаровывающим и деморализующим.

Описывая эти модели течения болезни, я не считаю депрессию изменением нормального настроения. По моему опыту, большинство людей с биполярным расстройством никогда не чувствуют, что они переходят в состояние нормального настроения. На самом деле они чувствуют, что их настроение постоянно колеблется. Многие говорят, что они всегда несколько подавлены. Конечно, не совсем понятно, что означает нормальное настроение для типичного человека: некоторые люди, кажется, чувствуют себя хорошо большую часть времени, а другие постоянно испытывают тревогу, раздражение, скуку или разочарование. Хроническая депрессия с пониженным настроением может быть характерной чертой личности или темперамента (помните ослика Иа из «Винни-Пуха»?).

Независимо от того, наблюдается ли у вас классическая рекуррентная или двойная депрессия, важно уметь распознавать продромальные признаки нового приступа — ранние индикаторы того, что состояние вашего настроения меняется. Если вы живете в состоянии постоянной депрессии низкой степени тяжести, продромальные признаки нового депрессивного эпизода будут более тонкими, чем у людей с классической рекуррентной депрессией, и в основном станут отражать изменения в степени выраженности депрессивных симптомов (например, серьезность суицидальных мыслей или степень истощения энергии). Однако знание того, как справиться с этими изменениями или когда обратиться за помощью, играет ключевую роль в вашем выздоровлении и благополучии. Возможно, вам удастся применить описанные в этой главе стратегии самоконтроля, чтобы не допустить обострения или сделать более терпимой рекуррентную депрессию. Не забывайте об этих целях — тот факт, что депрессия не исчезает полностью, не означает, что вы потерпели неудачу в своих попытках справиться с ней (см. пример Алексис выше в этой главе).

ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ: СОВЕТ

НАХОЖУСЬ ЛИ Я В ДЕПРЕССИВНОМ ИЛИ СМЕШАННОМ ЭПИЗОДЕ? С КАКИМ БИПОЛЯРНЫМ РАССТРОЙСТВОМ — I ИЛИ II ТИПА — СВЯЗАНА МОЯ ДЕПРЕССИЯ?

Характер депрессивных эпизодов, например их смешанность, имеет большое значение для диагностики и последующей разработки стратегии лечения вместе с вашим психиатром. Как уже отмечалось в главе 6, наличие смешанных эпизодов обычно означает, что противосудорожные препараты и антипсихотики второго поколения более эффективны, чем антидепрессанты. Но имейте в виду, что разные люди понимают термин «смешанный» по-своему. В моем понимании он означает состояние полного депрессивного эпизода (длительностью две или более недель) в сочетании с тремя или более симптомами мании или гипомании (например, подавленное и раздражительное настроение с потерей интереса к жизни, усталость, суицидальные мысли, плохая концентрация внимания плюс снижение потребности в сне, сдавленная речь и импульсивные траты). Это также может означать, что у вас полный маниакальный или гипоманиакальный эпизод с тремя или более сопутствующими депрессивными симптомами. Некоторые медицинские работники называют подпороговые эпизоды смешанными, например, когда депрессия длится всего одну неделю и сочетается с повышенной активностью, мегаломанией и повышенной отвлекаемостью, продолжающимися всего 2–3 дня. Еще один вопрос, к которому люди часто возвращаются во время депрессивных состояний: «У меня биполярное расстройство I или II типа?» Многие люди с биполярным расстройством II типа задаются вопросом, не означает ли тяжесть их депрессии, что у них на самом деле биполярное расстройство I типа. Однако это не имеет значения: депрессивные эпизоды при биполярном расстройстве II типа так же тяжелы, как и при биполярном расстройстве I типа, и их нельзя отличить друг от друга на основании симптомов или продолжительности эпизодов. Как объясняется в главе 2 и главе 3, реальное различие между биполярным расстройством I и II типов заключается в тяжести маниакального полюса болезни: люди с биполярным расстройством II типа испытывают только гипоманиакальные эпизоды — более короткие и менее разрушительные, чем маниакальные эпизоды при биполярном расстройстве I типа.

КАК ПОНЯТЬ, ЧТО ДЕПРЕССИЯ УСИЛИВАЕТСЯ? СПИРАЛЬ НАСТРОЕНИЯ

Одни симптомы депрессии, похоже, подпитывают другие: грустное и тревожное настроение наряду с такими физическими проявлениями, как вялость или бессонница, порождает негативное мышление (например, жесткие высказывания о себе, резко критический, обвиняющий голос в голове), а оно, в свою очередь, подпитывает плохое настроение. Сочетание плохого настроения, негативного мышления и физических симптомов убивает в вас мотивацию изо всех сил бороться с депрессией, а это заставляет вас уходить в себя, в результате чего дурные ощущения только усугубляются: это называется спиралью настроения. Рассмотрим истории двух людей с биполярной депрессией.

Пациентка с биполярным расстройством II типа, 27-летняя Дениз, обычно страдала легкой формой депрессии и пребывала в пессимистическом настроении, хотя принимала ламотриджин (Lamictal) и антидепрессант пароксетин («Паксил»). Более серьезные депрессивные эпизоды протекали постепенно, но предсказуемо. Первым признаком их приближения становилось размышление о вроде бы реальных, но преувеличенных до неприличия вещах. В течение нескольких недель, предшествовавших последнему эпизоду, она чувствовала себя оскорбленной коллегой по работе (в компании других людей он повысил голос и взял тон, который, по ее мнению, звучал так, будто он разговаривал с ребенком). Она злилась на себя за то, что не отреагировала должным образом на это оскорбление. Она преувеличила значение этого мелкого события, решив, что на работе ее никто не любит и коллеги считают ее некомпетентной. Она стала очень самокритичной, утверждая, что именно отсутствие у нее социальных навыков вызывает неприязнь окружающих. Подавленное настроение усугублялось, и ей все труднее было ходить на работу. Она начала терять работоспособность, появилась бессонница. Чувствуя себя совсем больной, она взяла отпуск, стала вялой и замкнутой в себе. В этот момент у нее появились мысли о самоубийстве.

В конце концов Дениз вышла из депрессии благодаря сочетанию изменений в приеме лекарств (например, увеличению дозировки ламиктала) и регулярной психотерапии. Помимо выявления и преодоления негативной самооценки своих профессиональных способностей и ее восприятия окружающими, психотерапевт назначил ей упражнения по поведенческой активации, включая досуг с друзьями и соседями, различные формы легких физических упражнений и занятия с ее маленькой племянницей, с которой она была близка.

Карлос, 35 лет, страдал биполярным расстройством I типа с классическими рекуррентными депрессиями. У него было много эпизодов, он научился распознавать симптомы, сигнализирующие о начале смешанного депрессивного эпизода. Продромальные признаки проявлялись в виде легкой усталости, сонливости и слабой концентрации внимания. Эти признаки обычно перемежались с чувством тревоги, страха и беспокойства, постоянного стремления «выпрыгнуть из кожи».

К счастью, в период ремиссии Карлос и его психотерапевт разработали план профилактики рецидивов, чтобы избежать самых тяжелых симптомов. Его план включал отход ко сну и пробуждение в одно и то же время, употребление большего количества белка и меньшего количества углеводов, отказ от стимуляторов, ежедневное общение с позитивно настроенными людьми и перерывы в работе, когда это необходимо. Он также записывал приходившие