Спасительное равновесие - Дэвид Микловиц

Исследователи оценивают риск заболевания по-разному, но обычно они имеют в виду процентную вероятность того, что у вас или у кого-то из ваших родственников в течение жизни разовьется определенное заболевание. Трудно количественно оценить риск биполярного расстройства, поскольку существует множество различных подтипов и коморбидных расстройств (о некоторых из них рассказано в этой книге). Однако, зная реальный риск и факторы, повышающие его, вы сможете лучше контролировать исход расстройства настроения у себя или своего ребенка.

В общей популяции 1–2% взрослых страдают биполярным расстройством. Подборка клинических исследований в США, Европе и Азии, в которых использовались структурированные интервью и систематические методы диагностики, показала, что в 17 исследованиях с участием 31 443 детей (в возрасте 7–21 года) у 576 (1,8%) наблюдалась та или иная форма расстройства биполярного спектра (биполярное расстройство I, II типа и неуточненное; см. ниже; [Van Meter et al., 2016]).

Если вы женщина и страдаете биполярным расстройством, вероятность того, что оно разовьется у вашего ребенка, составляет около 10%. Она увеличится до 25%, если мы включим риск развития расстройств настроения в целом, в том числе клиническую депрессию без мании и неуточненное биполярное расстройство, а также традиционные биполярные расстройства I и II типа [Craddock, Sklar, 2013]. Важно отметить, что у потомков родителей с биполярным расстройством со временем чаще развиваются депрессии (в некоторых исследованиях на 30–40%), чем полноценное биполярное расстройство I или II типа [Duffy et al., 2014; Hillegers et al., 2005]. Некоторые исследования показывают, что риск для потомства тем выше, чем раньше расстройство развилось у родителя (особенно в возрасте до 21 года; [Hafeman et al., 2016; Vieta et al., 2018]).

Эта статистика отражает средние показатели по ряду исследований. Возможно, относительно низкий процент вас утешит, а возможно, вызовет дополнительные вопросы: «Могу ли я что-то сделать для снижения риска заболевания у моего ребенка? Если у него депрессия сейчас, возникнет ли позже мания? Как узнать, что можно считать признаком биполярного расстройства, а что связано с таким распространенным сопутствующим расстройством, как СДВГ, или с подростковой раздражительностью? Если моему ребенку поставят диагноз — или даже у него много признаков биполярного расстройства, но пока он не подходит под диагноз, — как он будет вести себя в школе, дома или со сверстниками в будущем?»

В этой главе я освещу следующие вопросы:

• Как распознать симптомы биполярного расстройства у детей и подростков: чем они отличаются от симптомов других расстройств или обычного детского или подросткового настроения?

• Как распознать ранние признаки депрессии или мании и что делать с этой информацией?

• Чего ожидать, если у ребенка диагностировано биполярное расстройство?

• Каковы характер когнитивных нарушений при биполярном расстройстве у детей и их влияние на социальные и академические проблемы?

• Какие методы лечения наиболее эффективны?

Я рекомендую начать с полного психиатрического обследования вашего ребенка у знающего специалиста (подробности см. ниже). На некоторые вопросы вы получите ответы в ходе обследования, но термины, используемые врачом для описания состояния ребенка (например, деструктивное нарушение регуляции настроения или неуточненное биполярное расстройство), могут вас озадачить. У вас наверняка возникнет вопрос о достоверности диагнозов или о том, что они означают с точки зрения лечения и долгосрочного ухода. Надеюсь, по прочтении этой главы термины станут менее запутанными, а связь между этими диагнозами и рекомендуемыми методами лечения — более понятной.

Наконец, я помогу вам сбалансировать понимание признаков и симптомов биполярного расстройства у ребенка и избежать гиперопеки. Многие любящие родители становятся гипербдительными, когда узнают, что у их ребенка проявляются слабо выраженные симптомы. Они начинают тщательно проверять его на предмет даже незначительных перепадов настроения. Они обращаются к учителям, родителям друзей или спортивным тренерам с просьбой сообщать им о любых вспышках, слезах или раздражительности, а также случаях, когда ребенок быстро говорит, хвастается или делает слишком много. Учитывая риски, их можно понять, но тут есть и свои недостатки. Вы преувеличиваете значимость того, что видите, и оказываете на ребенка ненужное давление. Моя цель — дать понимание того, что нужно искать и что делать с полученной информацией, не ставя болезнь в центр жизни вашей семьи.

БИПОЛЯРНОЕ РАССТРОЙСТВО У ДЕТЕЙ: КРАТКАЯ ИСТОРИЯ

Если вы беспокоитесь о том, что у ребенка уже есть или когда-нибудь появится биполярное расстройство, полезно знать, как развивалось наше понимание этого недуга у детей. Только в последние несколько десятилетий стало известно, что у детей и подростков бывает депрессия. Ранее психологи и психиатры считали, что до подросткового возраста дети недостаточно эмоционально и когнитивно развиты, чтобы испытывать грусть. Теперь мы знаем, что это не так: диагнозы «биполярное расстройство» и «депрессия» могут быть поставлены детям уже в возрасте 5 лет [Luby, Navsaria, 2010]. Одно крупномасштабное исследование показало, что у 28% людей с биполярным расстройством во взрослом возрасте оно развилось до 13 лет, а еще у 38% — между 13 и 18 годами [Perlis et al., 2004].

Исследования в США

В начале 1980-х два исследователя из Калифорнийского университета, Майкл Стробер и Гай Карлсон [Carlson, 1990; Strober, Carlson, 1982], изучили 60 подростков 13–16 лет, у которых диагностировали клиническую депрессию, но не биполярное расстройство. Они обнаружили характерный набор факторов, которые предсказывали возникновение биполярного расстройства у 20% детей. В течение следующих 3–4 лет оно и развилось. К ним относятся: 1) наличие биполярного расстройства в каждом из трех предыдущих поколений; 2) особенности заболевания ребенка, включая внезапно возникающие эпизоды депрессии, сильную вялость или психотические симптомы (бред или галлюцинации); 3) гипоманиакальная или маниакальная реакция на антидепрессанты. Это исследование первым позволило предположить, что ранние признаки биполярного расстройства могут быть замечены в подростковом возрасте, до начала активного развития болезни.

Барбара Геллер, детский психиатр из Вашингтонского университета в Сент-Луисе, провела большую работу по уточнению границ детского биполярного расстройства у детей предподросткового и подросткового возраста (средний возраст 11 лет), которые пришли на лечение по поводу маниакального эпизода. Она обнаружила, что, как и у взрослых, биполярное расстройство I типа у детей протекает с рецидивами и выздоровлением, а также влияет на их академические и социальные достижения [Geller et al., 2000]. Однако только у 44% детей наблюдался рецидив маниакального расстройства в течение 8 лет, когда им было 18–21. Эти данные свидетельствуют о том, что благодаря лечению, защитным факторам окружающей среды (например, дружественной семье) или естественному течению болезни результаты лечения детей более позитивны, чем ожидалось [Geller et al., 2008].

За последние три десятилетия число диагнозов биполярных расстройств у детей резко возросло, особенно в США. Тут же появились бессистемные и небрежные диагнозы. Многих детей стали называть биполярными, хотя вероятность других диагнозов (например, клиническая депрессия, генерализованное тревожное расстройство или СДВГ) была выше. В США в период с 1994–1995