Спасительное равновесие - Дэвид Микловиц

по 2002–2003 годы количество амбулаторных визитов к врачу, во время которых диагностировалось биполярное расстройство, увеличилось в 40 раз среди пациентов младше 20 лет, а среди взрослых в возрасте 20 лет и старше рост был менее чем двукратным [Moreno et al., 2007].

Что же происходило? Вероятно, в период исследования врачи считали, что биполярное расстройство в детском возрасте проявляется в почти постоянной раздражительности, перемежающейся вспышками гнева или взрывами. Некоторые врачи интерпретировали симптомы СДВГ как ранние проявления мании. Вместо того чтобы диагностировать у детей с хронической агрессией или раздражительностью оппозиционно-девиантное расстройство (ОДР) или расстройство поведения, как делалось в предыдущие эпохи, психиатры теперь использовали ярлык биполярного расстройства и назначали те же лекарства, что и взрослым. В результате многие дети и подростки в США не получали адекватного лечения, хотя мы не знаем, как часто это происходило.

В последние годы взгляды существенно изменились. Сегодня в практических рекомендациях указывается, что детям не следует ставить диагноз «биполярное расстройство», если у них нет четкой цикличности маниакальных / гипоманических и депрессивных эпизодов, характеризующихся множеством совместно изменяющихся симптомов [Goodwin et al., 2016]. Хроническая раздражительность больше не считается определяющим признаком биполярного расстройства.

Реакция в Европе

Европейские психиатры обрушились на исследователей детского биполярного синдрома в США, утверждая, что американские врачи неправильно диагностируют расстройство. Некоторые европейские исследователи предположили, что американские психиатры используют слишком много стимуляторов или антидепрессантов и вызывают манию у детей, которые находятся в депрессии или страдают СДВГ [Reichart, Nolen, 2004]. Некоторые считали, что американские фармацевтические компании продвигают этот диагноз, чтобы продать больше лекарств, или даже такой недуг характерен только для США. На международном симпозиуме в 2003 году, когда я описал особенности биполярных детей, которые мы наблюдали в наших исследованиях, детский психиатр из Ирландии заявил мне: «За 30 лет практики я никогда не видел таких детей. Вы придумали что-то свое там, за океаном?»

Возможно, эти расхождения во взглядах имеют и другие корни. Например, способы выявления и лечения болезней в США и Европе сильно различаются. В Великобритании психотерапевты не всегда ставят диагноз, но могут перечислить проблемные области ребенка в порядке их значимости. Расстройство настроения на фоне проблем, включая физическое насилие, прогулы в школе и алкоголизм родителей, не привлекает внимания.

Существуют также популяционные различия между США и Европой. Американский психиатр Роберт Пост и его коллеги из Исследовательского консорциума Стэнли обнаружили, что прецеденты заболевания в семье чаще встречаются среди взрослых с биполярным расстройством в США, чем в Европе, как и опыт жестокого обращения в детстве или сопутствующие медицинские недуги (например, болезни щитовидной железы) [Post et al., 2017]. Они также отметили, что заболевания в целом чаще встречаются у детей в США, чем в Европе, и на эту разницу влияют многие факторы, включая физические упражнения и диету.

Лично я считаю, что, по крайней мере в 1990-х и начале 2000-х, практикующие врачи в США, вероятно, необоснованно часто диагностировали биполярное расстройство у детей, а в Европе, напротив, его ставили необоснованно редко. У обоих подходов есть свои плюсы и минусы: необоснованно диагностируя расстройство, в США, возможно, давали детям ненужные лекарства, в частности SGA, которые приводили к значительному увеличению веса и проблемам с обменом веществ. Европейская тенденция к необоснованно редкой постановке диагноза вела к тому, что школьная неуспеваемость, нарушение отношений со сверстниками и попытки самоубийства оставались необъясненными или объяснялись чем-то другим, например СДВГ. В результате дети не получали эффективного лечения — как медицинского, так и психологического [Youngstrom, Findling, Youngstrom, Calabrese, 2005].

Сейчас практикующие врачи в США более осторожны в диагностике детей с биполярным расстройством (или в рутинном принятии диагноза у ребенка). Однако диагностические и лечебные предубеждения всё еще существуют. Например, практикующие врачи склонны ставить этот диагноз, потому что для данного расстройства есть более четкие рекомендации по лечению, чем для многих других: вы можете применять стабилизаторы настроения или SGA и, если результата нет, продолжить лечение антидепрессантами, другими стабилизаторами настроения, антипсихотиками или психотерапией [Schneck et al., 2017]. Алгоритмы фармакологического лечения детей с ОБД или расстройством поведения менее очевидны.

Прогресс в лечении детей и подростков

Хотя споры вокруг этого диагноза будоражат клиницистов и исследователей по обе стороны Атлантики, сейчас специалисты переходят от вопроса о существовании детского биполярного расстройства к решению клинических проблем детей и подростков, которые явно страдают этим заболеванием или имеют высокий риск его развития [B. I. Goldstein et al., 2017]. Сейчас вероятность постановки точного диагноза по результатам стандартного психиатрического обследования у опытного врача гораздо выше, чем 10–20 лет назад. Поэтому для начала пройдите обследование у специалиста, хорошо знакомого с детским биполярным расстройством и имеющего четкое представление о нормальном развитии ребенка, чтобы не приписывать болезни поведение, соответствующее возрасту.

Хорошее обследование поможет определить, не лучше ли другие расстройства отражают симптоматическую картину (например, расстройство настроения) или не соответствует ли ваш ребенок критериям коморбидного расстройства (например, СДВГ, ОДР или генерализованного тревожного расстройства), не говоря о биполярном расстройстве. Такую оценку должен проводить психиатр, психолог, психиатрическая медсестра или социальный работник; это не входит в компетенцию семейного врача.

«ЧТО НАМ ИСКАТЬ?»

Франсин, 42 года, описала своего 10-летнего сына Тревора как угрюмого, задумчивого, импульсивного, грустного и временами озабоченного насилием и смертью. Она считала, что его угрюмость влияет на успеваемость в школе и способность поддерживать дружеские отношения, и ее мнение совпадало с тем, что она слышала от его учителей и школьного психолога. Она боялась, что у Тревора никогда не будет близких друзей или стабильных отношений и он не сможет закончить школу. Она обратилась за помощью в адаптации ребенка к обучению в школьный округ; в результате ее усилий была разработана индивидуальная образовательная программа (IEP) для Тревора.

Дэн, 37 лет, был обеспокоен тем, что его 14-летнюю дочь Жюстин могут выгнать из школы. В начале учебного года у нее был двухнедельный пропуск занятий по болезни из-за депрессивного эпизода. Когда до конца осеннего семестра оставалась всего неделя, она регулярно пропускала занятия (ссылаясь на ненависть к различным учителям), становилась все более агрессивной дома и в школе, а также чаще засиживалась допоздна. Учитывая семейную историю мании, Дэн забеспокоился, что у нее развивается биполярное расстройство, но еще больше его волновало то, что ее могут исключить из школы.

Он объяснил администрации школы, что дочь так и не смогла полностью восстановиться после последнего депрессивного эпизода, и попросил предоставить ей свободный график посещения занятий.

Насколько серьезны перепады настроения у вашего ребенка?

Принимая решение о необходимости психиатрического обследования, лучше всего иметь в голове краткое резюме, с помощью которого вы сможете объяснить, достаточно ли серьезны симптомы вашего ребенка, чтобы требовать диагностики, лечения или того и другого. Подумайте, есть ли у вашего ребенка признаки